家猪贯穿缝合式胰肠吻合实验模型的建立

朱学锋 陈益君 余健 朱永胜 黄建军 殷凯 曹亮亮

胰肠吻合一直是胰十二指肠切除术中的薄弱环节[1]。为了防止胰瘘的发生，近百年来不断有学者对胰肠吻合方式作出改进，迄今为止文献报道过的胰肠吻合方式就有50多种，但吻合失败仍时有发生[2-3]。本研究组根据临床实践并在总结前人经验的基础上设计出一种全新的胰肠吻合方法——贯穿缝合式胰肠吻合，经10年的65例临床应用，均未发生胰肠吻合口瘘，显示出较好的治疗效果[4-5]。为此，本研究建立贯穿缝合的动物模型，进一步验证贯穿缝合式胰肠吻合的安全性、可靠性以及其设计理论的合理性。

材料与方法

一、实验动物

小型家猪10头，动物检疫均合格。月龄4～6个月，平均5.2个月；体质量24.0～35.5 kg，平均28.5 kg；雌雄不限。术前禁食24 h，禁饮水6 h。实验前洗净家猪周身。实验后家猪单舍饲养，每天定时、定量喂食，自由饮水。本动物实验获得泰兴市人民医院伦理道德委员会审查通过。

二、术前准备

家猪臀部肌内注射氯胺酮 8～10 mg/kg体质量，阿托品0.5 mg，3～5 min待家猪安静后使其俯卧于实验台上，伸张四肢并固定。20#套管针于耳背静脉建立静脉通道，持续输注乳酸林格液6～8 ml·kg-1·h-1。绳索上提下拉猪嘴，尽量暴露口咽部，右侧口角部置入大号直柄喉镜，显露会厌及声门。若显露较好可静脉注射维库溴铵2 mg/kg体质量后行气管插管。如果会厌及声门显露不佳，宜在保留自主呼吸下实施气管插管，插管后再静脉注射维库溴铵2 mg/kg体质量。家猪嘴内置入木制牙垫后机控呼吸，潮气量10～15 ml/kg体质量，频率14～16次/min。静脉泵注射丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1维持麻醉。术中根据家猪有无体动、眨眼或者自主呼吸等情况适时追加维库溴铵1 mg/kg体质量[6]。麻醉生效后将家猪改仰卧位于实验台上，无菌条件下取上腹部正中直切口，长约12 cm。所有实验均由同一组具有胰十二指肠切除手术经验的医师实施。

三、手术方法

1．家猪胰腺解剖：小型家猪腹腔内大网膜菲薄，打开胃结肠韧带可见胰腺呈淡粉色，位于十二指肠、胃及横结肠之间，切开后腹膜显露胰腺，胰头部及胰腺右叶境界欠清，左叶境界清楚横行向左连于脾脏。于胰腺左叶肠系膜上血管水平电刀或者剪刀垂直横断胰腺。胰腺质地软而脆，断面电凝和结扎止血。可见胰腺断面呈规则梭形，主胰管均能分辨，位于胰腺残端下后缘(图1)。

2．胰肠吻合：胰腺近侧残端用4-0丝线间断U字形缝闭，远侧残端胰管内置入相应管径的支架约4 cm，支架缝合固定于胰断面上(图2)。距离屈氏韧带约15 cm切断小肠，远侧空肠残端用4-0丝线连续缝闭。距离远侧空肠残端约30 cm小肠对系膜处作切口，与近侧空肠残端行端侧吻合并间断加强，间断缝合小肠系膜裂孔。经横结肠前上提远侧空肠襻，距空肠残端约3 cm对系膜缘侧空肠壁全层切开，空肠切口小于胰腺残端横径约1 cm。用4-0丝线一针贯穿缝合胰腺残端与空肠切开口的后、前壁全层，边距5～8 mm，间距5 mm，共缝合6～8针(图3)。胰管支架在对应缝线间送入肠腔，对拢空肠切开口和胰腺残端后一起打结完成贯穿式胰肠吻合[4-5]。

结 果

一、术中情况

本组家猪术中未出现意外死亡。胰腺残端横径1.5～3.0 cm，平均2.5 cm；胰管直径1.0～2.5 mm，平均1.5 mm。手术时间1.0～2.5 h，平均1.8 h，其中胰肠吻合时间为5～12 min，平均8 min。术中出血量5～50 ml，平均25 ml。

二、术后状况

术后6～12 h家猪开始进食，12～36 h开始站立并行走。2头家猪术后第2天出现腹泻，饲料中添加庆大霉素喂食，2～3 d后腹泻缓解。1头家猪术后10 d出现切口感染化脓，但无全身中毒症状，经局部撑开引流后愈合。术后未发生胰瘘，无死亡。

讨 论

上世纪40年代Cattell和Whipple等开始在胰十二指肠切除术中应用胰肠吻合行消化道重建。不久他们认识到胰肠吻合口瘘是患者术后最主要的并发症和最主要的死亡原因，并指出胰十二指肠切除术的关键环节即为胰肠吻合[2]。为了降低胰瘘的发生率，人们对胰肠吻合方法进行了许多研究和改进，但即使在一些大的国际胰腺肿瘤诊治中心，胰瘘仍时有发生。文献报告的胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率为6%～24%，病死率则高达40%左右[7]。因此胰肠吻合一直是外科的难点和研究热点。

传统的胰肠吻合远没有胃肠、胆肠吻合可靠，主要是与胰腺的解剖和生理特性有关，同时也与胰肠吻合方式有关。胰腺是一个实质性器官，胰肠吻合是一个实质性器官与一个空腔脏器之间的吻合，不管吻合方式如何，最终的组织愈合方式都为胰管与肠黏膜、胰腺切面与肠壁组织之间的愈合。因此，保证胰肠吻合成功的关键是能把胰腺残端面与空肠壁牢固地固定在一起，同时又能使主胰管内的胰液及胰腺断面渗漏的胰液能及时充分地引入肠腔[8]。基于对这些理论的认识，本研究设计出一种全新的胰肠吻合方式——贯穿缝合式胰肠吻合术。在设计理念上，把胰腺切端作为一个实质脏器(而非空腔器官)，用一针贯穿缝合胰腺切断面全层(而非切缘)和空肠后壁、前壁全层，并间断缝合6～8针加固吻合口，同时在胰管内放置支架管。这种吻合方式既保证了胰腺切断面与空肠壁固定在一起，又能保证胰管内的胰液及胰切面渗漏的胰液都能及时引入肠腔。本吻合方式操作方便，易于学习掌握，吻合时不受胰腺质地、切面大小、胰管粗细的影响，适应于所有能找到胰管的胰腺残端。

猪作为理想的实验动物，已经广泛应用于医学研究领域[9-10]。由于猪的胰腺解剖结构及生理功能与人相近，且便于术中操作及术后观察，故家猪实验结果较其他动物更为可靠[11]。在进行本实验前查阅了有关胰肠吻合的文献，预实验中研究组先解剖10 kg左右的家猪，见其胰腺组织较为分散，且胰管很难找到。后来又解剖了50 kg以上的家猪，则发现其胰腺体部粗大，横断面呈不规则三角形或者棱形，最为奇特的是胰体有前后分层，这些显然不利于胰肠吻合。最后选择30 kg左右的家猪作为实验用猪，其胰腺接近于人胰腺，避免了上述因为家猪过大或者过小的弊端。考虑到家猪实验后要站立行走，仅仅作胰肠端侧吻合有可能因为肠管的下坠而撕裂吻合口，因而选择胰腺空肠Roux-en-Y吻合。

本实验以小型家猪为研究对象，成功建立了贯穿缝合式胰肠吻合的动物模型，从而为下一步实验验证贯穿缝合式胰肠吻合的安全性和可靠性及其设计理论的合理性打下了基础，并期待进一步对贯穿缝合式胰肠吻合的临床实践进行必要改进和完善。

参 考 文 献

[1] Osada S, Imai H, Sasaki Y,et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications[J]. JOP, 2012,13(1):1-6.

[2] 朱学锋,陈益君.胰十二指肠切除术中胰肠吻合的历史与研究现状[J].肝胆外科杂志,2012, 20(4):311-313.

[3] Adams DB. The pancreatic anastomosis: the danger of a leak, which anastomotic technique is better[J]? J Gastrointest Surg,2009,13(7):1182-1183.

[4] 陈益君,朱学锋,黄建军,等. 贯穿缝合式胰肠吻合术[J].中华肝胆外科杂志,2012,18(2):81-84.

[5] 陈益君,朱永胜,黄建军,等.胰腺断端空肠前后壁一针贯穿结节缝合在胰肠吻合术中的应用[J].肝胆外科杂志,2008,16(2):123-125.

[6] 邓达治,刘刚.广西巴马小型猪无气管插管全身麻醉模型建立的初探[J].中国临床新医学,2011,4(1):30-32.

[7] Bassi C, Dervenis C, Butturini G,et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition[J].Surgery,2005,138(1):8-13.

[8] Kakita A, Yoshida M, Takahashi T. History of pancreatico-jejunostomy in pancreaticoduo-denectomy:development of a more reliable anastomosis technique[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2001,8(3):230-237.

[9] Bode G, Clausing P, Gervais F,et al. The utility of the minipig as an animal model in regulatory toxicology[J]. J Pharmacol Toxicol Methods,2010,62(3):196-220.

[10] 袁进,顾为望.小型猪作为人类疾病动物模型在生物医学研究中的应用[J].动物医学进展, 2011,32(2):108-111.

[11] 汪建华,左长京,邵成伟,等.猪正常胰腺的CT、MRI表现及多期增强扫描方案的研究[J].医学影像学杂志,2009,19(1):88-92.