三分支主动脉弓覆膜支架与传统手术治疗A型主动脉夹层的效果比较

李 明，张总刚，刘 筠，郭永忠，阿布拉江

·临床经验·

三分支主动脉弓覆膜支架与传统手术治疗A型主动脉夹层的效果比较

李 明，张总刚，刘 筠，郭永忠，阿布拉江

目的 评价三分支主动脉弓覆膜支架与传统手术对急性A型主动脉夹层主动脉弓重建的早期临床效果。方法

A型主动脉夹层；三分支主动脉弓覆膜支架

1 资料与方法

1．1 一般资料 39例A型主动脉夹层患者按手术方式分成两组。A组：18例术中行直视下三分支主动脉弓覆膜支架置入，同期行升主动脉单纯替换15例，主动脉根部替换术3例。男13例，女5例，年龄33～57（43．46±6．23）岁。B组：实施传统全弓替换＋象鼻支架21例，男16例，女5例，年龄39～59（45．23±7．10）岁。术前经64排CT或磁共振成像诊断，均为急性A型夹层，彩色多普勒超声明确重度主动脉瓣反流13例。A组中2例患者术前肌酐及尿素氮明显升高，其他患者术前肝肾功能检查均正常。所有患者无明显少尿及脑卒中病史。

1．2 材料 A组：应用镍钛记忆金属支架被覆涤纶人工血管制成以无名动脉直经16 mm、14 mm、12 mm，相对应左颈总动脉、锁骨下动脉直径14 mm、12 mm、10 mm的长2～3 cm的三分支支架血管，以适当间隔缝接于弓部支架血管主干上，弓部主干及对应于远端降主动脉直径30 mm／26 mm，28 mm／24 mm，26 mm／22 mm；三分支支架血管弓部长度5～6 cm，远端象鼻长度8～10 cm。B组：覆膜支架（上海微创公司生产），四分支人工血管（Intervascular公司生产）。

1．3 手术方法 所有患者采用静吸复合麻醉，全身深低温停循环及间断性选择性脑灌注。胸骨正中切口，常规腋动脉加股动脉插管与右心房二阶梯静脉引流管建立体外循环，全身降温，阻断升主动脉，氧合血心肌保护后先施行主动脉根部手术。鼻咽温度降至18～20℃，肛温22～25℃时，头低位全身停体外循环。A组：开放升主动脉阻断钳，距无名动脉开口1 cm处部分横断升主动脉，经主动脉口，识别主动脉弓、近端降主动脉真腔和弓部三分支血管的真腔开口及内膜破口后，将三分支支架血管插入主动脉弓和近端降主动脉的真腔内，并将三根分支支架血管置入相应的主动脉弓分支血管的真腔内，依次释放主干支架血管、左锁骨下动脉分支支架血管、左颈总动脉分支支架血管和无名动脉分支支架血管，使用带气囊导管或探条扩张支架血管，并检查主干支架血管和三根分支支架血管有无扭曲和弯折，以稍高于37℃热生理盐水浇注支架血管，检查支架扩张、复位、形态满意。经左颈总动脉插入成人导尿管，开始选择性脑灌注，取5 cm长相应直径人工血管与支架血管近端及主动脉壁吻合，排气后恢复体外循环并逐步复温，继续完成主动脉近端操作，以及远、近端人工血管吻合。止血阶段以残余主动脉壁及自体心包包裹人工血管与右心房Carbol分流。B组：鼻咽温度降至22℃ 停循环，依次阻断无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，以10 ml／（kg·min）行脑部选择性灌注。切开主动脉弓，于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间横断主动脉。在降主动脉内释放支架血管，用四分支人工血管与弓远端及支架血管行端端吻合，吻合结束后，将动脉灌注管与四分支人工血管的灌注分支相连，阻断人工血管灌注分支的近心端，恢复下半身灌注。用人工血管行主动脉弓置换，首先吻合左颈总动脉后将其开放，恢复脑灌注。然后吻合左锁骨下动脉后将其开放，同时复温，再将四分支人工血管近心端与升主动脉吻合。开放升主动脉，心脏自动复跳或电击复跳。最后吻合无名动脉并将其开放。

2 结 果

A组：平均体外循环（187．09±41．51）min，主动脉阻断（99．70±27．34）min，下半身停循环（32．47± 11．35）min，选择性脑灌注（17．26±7．16）min。术后二次开胸止血3例，其中胸骨后出血1例，升主动脉远端吻合口后壁出血2例。脑卒中2例治愈。术后院内死亡4例，其中肾功能衰竭2例，移植物及胸骨感染各死亡1例。存活14例患者平均随访（34．26± 16．12）个月，随访率100%，随访期间无死亡，CT复查，支架血管段假腔血栓化形成，占77．5%，2例锁骨下动脉分支脱出，形成内漏，降主动脉起始部假腔较术后早期明显扩大，需再次手术。

B组：平均体外循环时间（252±68）min，主动脉阻断时间（156±46）min，停循环时间（23±18）min，选择性脑灌注时间（36±25）min。术后二次开胸止血2例，其中胸骨后出血1例，创面广泛渗血1例。脑卒中1例治愈。术后院内死亡3例，2例因夹层累及冠脉开口行冠状动脉旁路移植术后心功能衰竭和1例下肢缺血坏死导致感染死亡。存活18例患者平均随访（35．19±17．20）个月，随访率100%，随访期间无死亡。CT复查，支架血管段假腔血栓化占98．7%，腹腔干动脉水平，真假腔大小无明显变化。

3 讨 论

A型主动脉夹层因保守治疗有极高的死亡率而多需外科手术。长期以来对A型主动脉夹层弓部的处理一直是主动脉外科研究的重要问题。因弓部手术涉及弓部分支血管、操作复杂、手术时间长、易出血，手术风险高，手术死亡率约26%［5］。对麻醉和体外循环的管理和术者都有很高的要求。根据文

献报道经典四分支人工血管主动脉弓替换加支架象鼻术，手术疗效好，但该术式对基层综合医院术者来说，仍存在操作复杂、吻合口多、止血困难、手术时间长、术后并发症多等问题［6－7］。笔者尝试将两项技术及治疗效果做初步比较。

因A型夹层多需急诊手术，其急性期创伤应激反应可累及全身脏器，在术前已不同程度存在心、肺、脑和肾等脏器损伤及凝血机制紊乱，加之手术及体外循环的影响，术后易出血和肾衰。新型材料应用无需游离弓部及其分支，降低游离的副损伤和出血风险，减少吻合部位，简化手术难度，减少了手术及体外循环时间，最大程度地减少了出血的可能。此改良术式省略了弓部三个吻合口，并且使显露困难的弓远端吻合口移至弓近端，便于操作和止血，如此可缩短深低温停循环时间，使这一复杂手术得到了很大程度的简化。

夹层破口位于主动脉升弓部，尤其夹层破口位于头臂血管分支附近，而弓部直径基本正常者，更适合三分支型主动脉弓覆膜支架。究其原因：手术消灭夹层入口，假腔血栓化率高，三分支型主动脉弓覆膜支架对弓部分支锚定，对主支架提供更好的稳定性，减少主支架移位和内漏的发生，对内膜破口提供更佳的密封性。同时新型支架材料系记忆合金，较传统术中支架柔软顺应性更好，减少支架刺破降主动脉发生气管瘘，食道瘘及破裂的发生。

术前夹层破口位于升主动脉，尤其夹层破口位于头臂血管分支附近，而弓降部直径基本正常，术后CT检查结果显示支架血管周围假腔尤其是弓部及分支部分大多在15 d左右血栓化，夹层闭合血栓机化率较其它类型的A型夹层大为提高，这种假腔的血栓化对主动脉的管壁重塑是有利的，可避免管壁的进一步扩张。防止弓部血管在血流的冲击下出现新的扩张甚至破裂，降低了弓部及其分支二次手术率［6］。

从现有的临床尝试来看，符合上述条件的A型夹层，术后手术效果好，并发症少。除先天解剖性因素如主动脉弓发育畸形或变异，弓部血管分支扭曲不适宜外，慢性A型主动脉夹层和主动脉峡部成锐角的夹层亦不适宜三分支型主动脉弓覆膜支架，究其原因是主支架远端膨胀不全，导致弓降部功能性狭窄，假腔渐进性扩大，主支架远端随血流搏动撞击内膜片会导致迟发型假腔破裂。临床实践中发现商品化分支覆膜支架型号简单，其分支之间的间距与术中目测头臂血管的距离时有不匹配，导致支架释放完毕后分支与主体支架成角，进而影响头臂血管血流，导致头臂动脉血压低于实际情况中的血压。本组有2例左锁骨下动脉分支支架术中目测完全释放入管腔内，术后3年复查大血管CT发现左锁骨下动脉分支支架完全脱出，膨胀不全［3］，降主动脉起始部假腔进行性增大，真腔减小，需再次手术，因三分支支架血管材料的特殊性，再次手术非常困难。而传统手术，膈肌水平真假腔变化不大，再次手术率远低于前者。

虽然术野吹二氧化碳气体，防止空气栓子进入脑循环，但该手术方法未切除病变主动脉弓部组织，弓部操作会使微栓及斑块脱落造成脑栓塞。如头臂动脉存在钙化斑块，该方法应该为禁忌证。根据笔者经验，夹层起始破口位于膈肌水平或腹部逆剥的A型夹层，手术效果差。其主要原因为，该类型夹层腹部真腔偏小，假腔偏大，灌注时与完全顺行剥离的夹层相比其真假腔压力变化更大，影响术前有功能受损腹腔内脏的血供，术后易发生内脏缺血导致肝衰竭，肾衰竭发生。本组死于肾功能衰竭2例均为此类A型夹层。其次，新型支架远端无法直接封闭夹层破口，新型支架较传统术中支架，自我膨胀力度又偏差，对假腔的挤压有限，假腔逆返血流很大，导致近期远端吻合口假腔压力很高，止血困难。远期降主动脉起始部假腔进行性扩大，真腔持续减小，严重影响内脏血供，有再次行胸腹主动脉替换术的必要性，其手术难度远大于传统手术后的再次手术。第三，新型支架近端被覆的聚四氟乙烯（PTEF）膜较传统术中支架被覆的涤纶布薄，缝合紧线时针眼增大，导致停机后，远端吻合口假腔逆返血流压力大，后壁出血量大，是术中止血的难点所在。A组3例二次开胸止血，2例出血部位恰位于远端吻合口后壁。二次开胸增加感染的风险，本组感染死亡2例均为二次开胸，术中严密止血和早期换用高级抗生素是防止严重并发症的有效预防措施。

两例脑卒中的发生，首先考虑为释放三分支时，微栓及斑块脱落造成脑栓塞。其次，随访中发现分支支架与头臂血管贴附不充分，远期二者之间血栓形成，是否有血栓脱落导致术后晚期脑栓塞仍需进一步随访。术中需要短时间全身停循环，可能也是神经系统并发症及肾功能衰竭发生的潜在因素。

商品化三分支覆膜支架，分支与主支架匹配单一，而个体差异大。选用支架型号太大，造成头臂动脉机械性损伤，直径偏细，会导致内漏发生等是实际工作中面临的困难之一。保证分支血管远期通畅，防止分支血管内近期血栓形成，降低严重致死、致残并发症的发生，是观察这一新型材料是否具有生命

力的关键所在。其次，能否为夹层患者提供二次胸腹主动脉手术的便利是支架研发单位的未来研究方向，目前四分支人工血管重建主动脉弓部手术在二次胸腹主动脉手术的优势还是很大。由于本组病例，术后随访时间不是足够长，远期疗效不确定，长期效果有待今后进一步跟踪观察。

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Treatment of acute aorta dissection（Type A）using triple－branched stent graft and traditional operation：early outcomes

Li Ming，Zhang Zong－gang，Liu Jun，Guo Yong－zhong，Aibu－lajiang
Department of Cardiac Surgery，People＇s Hospital of Zhuhai，Guangdong Zhuhai，519000，China）

Objective To evaluate results of surgical treatment for patients with acute type A aortic dissection using triplebranched stent graft and traditional operation．Methods From June 2008 to January 2014，total 39 patients with type A aortic dissec⁃tion were divided into two groups according to different operation procedure．In A group，18 patients，including 13 males and 5 females underwent surgical treatment using triple－branched stent graft．In B group，21 patients，including 16 males and 5 females with the mean age of 45．23±7．10（35－59）years old，underwent surgical treatment using traditional arch replacement procedure．Results In A group，there were 3 cases（16．7%）of postoperative bleeding and 4 cases（22．2%）of in－hospital deaths．The causes of death included acute renal failure（2 cases），graft infection（1 case）and sternal infection（1 case）．During a mean follow－up of 34．26±16．12 months，there was no late death．The false lumen thrombosis between the stent graft and the aortic lumen was observed in 12 patients（85．7%，12／14）．While in B group，postoperative bleeding was observed in 2 patients（9．5%），and 2 patients died due to heart failure and 1 died due to severe inferior limb infection．During a mean follow－up of 35．19±17．20 months，there was no late death．The false lumen thrombosis between the stent graft and the aortic lumen was 98．7%．Conclusion Under strict indication criteria，it is feasible to perform triple－branched stent graft proce⁃dure in patients with acute aortic dissection（type A），which can simplify operative procedure for the arch．But campared with the fro⁃zen elephant trunk technique，the rate of false lumen thrombosis is lower using this procedure．

Acute type A dissection；Triple－branched stent graft

519000珠海，珠海市人民医院心外科（李 明）；830001新疆，新疆维吾尔自治区人民医院心外科（张总刚、刘 筠、郭永忠、阿布拉江）

A型主动脉夹层外科治疗手术时间长、风险高，围手术期并发症高，减少上述缺点的关键在于弓部的处理。如何缩短体外循环时间、易于吻合及止血仍然是主动脉外科面临的挑战之一。目前，国内对三分支型主动脉弓覆膜支架应用于A型主动脉夹层手术的报道较少［1－4］，现将我院2008年6月至2014年1月，传统手术与三分支型主动脉弓覆膜支架应用于A型主动脉夹层手术后效果报告如下。

2014⁃03⁃26）

2014⁃07⁃12）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2014．04．13

2008年6月至2014年1月，39例A型主动脉夹层患者按手术方式分成2组。A组：术中直视下三分支主动脉弓覆膜支架置入18例。男13例，女5例，年龄33～57（43．46±6．23）岁。同期升主动脉行单纯置换15例，主动脉根部置换3例。B组：实施传统全弓替换＋象鼻支架21例，男16例，女5例，年龄39～59（45．23±7．10）岁。同期升主动脉单纯置换8例，主动脉根部置换10例，主动脉瓣成形3例，冠状动脉旁路移植术3例。结果 A组：术后二次开胸止血3例，脑卒中2例，术后院内死亡4例，其中肾功能衰竭2例治疗无效后死亡，移植物及胸骨感染各死亡1例。存活14例患者平均随访（34．26±16．12）个月，随访率100%，随访期间无死亡，支架血管段假腔血栓化占77．5%。B组：术后二次开胸止血2例，脑卒中1例，术后院内死亡3例，其中心功能衰竭2例治疗无效后死亡，下肢缺血坏死导致感染死亡1例。存活18例患者平均随访（35．19±17．20）个月，随访率100%，随访期间无死亡，支架血管段假腔血栓化占98．7%。结论 应用三分支主动脉弓覆膜支架治疗主动脉夹层取得同样良好的早期临床效果，但其手术适应症窄，选择时要更慎重。相对于传统支架血管象鼻术，其假腔血栓化率低。