大血管手术中康斯特保护液与含血停搏液心肌保护效果比较

贺子剑，张 力，彭 东，钟执文，周成斌，章晓华，范瑞新，庄 建

·临床研究·

大血管手术中康斯特保护液与含血停搏液心肌保护效果比较

贺子剑，张 力，彭 东，钟执文，周成斌，章晓华，范瑞新，庄 建

目的 回顾性分析大血管手术中采用康斯特保护液（HTK液）与含血停搏液的心肌保护效果，为临床合理使用心脏停搏液提供依据。方法 回顾性分析2003年4月至2006年12月100例采用多次灌注含血停搏液的大血管手术患者作为含血停搏液组（BC组），2014年1月至2014年7月100例使用单次灌注HTK液的大血管手术患者作为HTK液组（HTK组）。采用倾向评分匹配方法在上述资料中选择合适病例进行匹配，消除体外循环时间上的差异。共获得BC组43例与HTK组43例配对。结果 BC组平均阻断时间为（102±40）min；HTK组阻断时间为（103±31）min（P＝0．87）。主动脉开放后两组心脏自动复跳率没有差别。血心肌型肌酸激酶同功酶在手术当天显著增高，术后第1 d、2 d逐渐回落，统计显示两组之间没有差异。术后两组血管活性药物的使用也无差异。两组患者均无死亡。结论 HTK液在大血管手术中的心肌保护效果同含血停搏液多次灌注一致。单次灌注HTK液具有简化外科操作的临床优越性。

HTK液；大血管手术；心肌保护

由于大血管手术时间相对较长，术中心肌缺血再灌注损伤与术后并发症和死亡率密切相关，而灌注心脏停搏液是心肌保护的主要措施之一。当前心脏停搏液主要分为两类，一类是仿细胞外液性质的停搏液，如含血停搏液，St Thomas停搏液；另一类是仿细胞内液性质的停搏液，如HTK液。经典的含血停搏液需要每间隔20～30 min灌一次，而HTK液只需灌注一次，后者能够减少灌注次数，提高手术的流畅性，但是两者在大血管手术中的心肌保护效果是否存在差异尚不清楚。因此，本研究回顾性分析大血管手术中HTK液与含血停搏液的心肌保护效果，

为临床合理使用心脏停搏液提供依据。

1 资料与方法

1．1 病例资料 本研究单位大血管手术在2007年之前使用含血停搏液，2007年之后逐渐以HTK液为主。回顾性分析2003年4月至2006年12月100例大血管手术的临床资料，作为含血停搏液组（BC组）；2014年1月至2014年7月100例使用HTK液的大血管手术作为HTK液组（HTK组）。入组标准：成人体外循环下的大血管手术，包括急诊手术，手术种类有Bentall、Wheat、Cabrol、升主动脉置换、半弓或全弓置换等。剔除标准：术前诊断冠心病、脑功能障碍，合并多瓣膜病变（两个或两个以上瓣膜矫治），左室射血分数（LVEF）≤45%。初步统计显示两组年龄、体重、体外循环时间以及手术病种存在差异，见表1。采用倾向评分匹配（Propensity－score matching）方法在上述资料中选择合适病例进行匹配，主要消除体外循环时间上的差异。运用非参数logistic回归对每个病例产生倾向评分，计算倾向模型统计量，根据倾向得分进行匹配，HTK组共有43例与BC组43例配对，基本资料见表2。

1．2 体外循环方法和心脏停搏液的使用 静吸复合麻醉生效后，正中开胸，单纯Bentall、Wheat、Cabrol或升主动脉、半弓置换等手术，正中切口内完成体外循环插管。涉及全弓置换，特别是主动脉夹层波及全弓和降主动脉，经右侧腋动脉插管，右房或上下腔静脉插静脉引流管。体外循环转流降温，根据手术需要降到中低温或实施深低温停循环加选择性脑灌注。

心脏停搏液有HTK液和冷含血停搏液，具体成分见表3。主动脉阻断后，HTK组经主动脉根部一次性顺行灌注HTK液2 000 ml，灌注压力80～120 mm Hg，灌注时间8 min。BC组同样经主动脉根部顺行灌注，首次剂量1 000 ml，使用4∶1高浓度冷血停搏液，灌注压力120～150 mm Hg；其后间隔20～30 min灌注一次，使用低浓度冷血停搏液，灌注剂量为500 ml，灌注压力同前。

1．3 临床资料采集 手术过程中采集患者血气、电解质和乳酸值。于手术前、入ICU时、术后第1天和第2天采血检测心肌型肌酸激酶同功酶（CKMB）。术后48 h内记录血管活性药物的使用情况，根据血管活性药物儿茶酚胺指数的换算公式：多巴胺×1＋肾上腺素×100＋去甲肾上腺素×100，量化血管活性药物，进行比较。观察ICU患者重要脏器功能的变化。

表1 不同时期HTK组和BC组患者的基本资料（n＝100，±s）

表1 不同时期HTK组和BC组患者的基本资料（n＝100，±s）

注：∗表示两组相比P＜0．05。

项目 HTK组 CB组手术时期 2014年1月至2014年7月 2003年4月至2006年12月男／女（例） 87／13 74／26年龄（岁） 49．1±10．5 43．1±12．5∗体重（kg） 66．4±11．1 63．4±12．0∗体外循环时间（min） 205±57 183±68∗主要手术方式∗升主动脉加全弓置换术（例） 28 11升主动脉加半弓置换术（例） 2 9升主动脉置换术（例） 4 18 Bentall加全弓置换术（例） 17 8 Bentall加半弓置换术（例） 3 8 Bentall术（例） 32 44 Carbrol术（例） 4 0 Wheat术（例） 5 2

表2 倾向评分匹配的HTK组和BC组患者的基本资料（n＝43，±s）

表2 倾向评分匹配的HTK组和BC组患者的基本资料（n＝43，±s）

项目 HTK组 CB组男／女（例） 37／6 31／12年龄（岁） 46．1±7．3 46．3±9．4体重（kg） 71．9±13．0 69．5±11．8体外循环时间（min） 204±48 201±56阻断时间（min） 103±31 102±40深低温停循环例数 31 31深低温停循环时间（min） 30±7 33±14

2 结 果

2．1 一般情况 BC组平均阻断时间为（102±40）min；HTK组阻断时间为（103±31）min（P＝0．87）。BC组主动脉开放后自动复跳率34．9%（15／43），HTK组自动复跳率23．3%（10／43），两组之间没有显著差异（P＝0．019）。两组均无死亡病例。

2．2 围术期血乳酸值变化 血乳酸值在体外循环结束，回到ICU时最高，在术后1～2 d逐渐降到正常，两组的变化同步，没有显著差异（P＝0．18）。见图1。

图1 血乳酸值的变化

2．3 围术期血CKMB的变化 血CKMB在回ICU时显著增高，术后第1天至第2天逐渐回落，统计显示两组之间没有差异（P＝0．59）。见图2。

2．4 ICU的情况 BC组儿茶酚胺指数入ICU时（9．0 ±5．4），术后第1天（5．0±2．2），术后第2天（2．9±1．9）；HTK组儿茶酚胺指数入ICU时（8．0±7．0），术后第1天（5．8±6．2），术后第2天（3．3±6．7），两组术后血管活性药物无明显差异。BC组清醒时间（3．9±2．3）h，呼吸机辅助时间（55．2±75．1）h，ICU时间（8．0±6．9）d；HTK组清醒时间（3．3±2．4）h，呼吸机辅助时间（40．4±35．1）h，ICU时间（10．0±5．9）d。两组之间均无明显差异。

图2 血CKMB的变化

3 讨 论

国内大血管外科飞速发展，本研究单位每年的数量不断增长，手术方式和手术成功率不断提高。因此，临床分析不同时期的大血管手术时，在年龄、体重、体外循环时间以及手术方式等方面缺乏一定的可比性。本研究回顾性比较HTK液和含血停搏液在大血管手术中的心肌保护效果。为保证数据的可比性，采取倾向评分匹配方法控制两组资料体外循环时间上的均一性。由于本研究排除合并冠脉疾病的病例，实际工作中相关的肌钙蛋白检测不完善，因而临床上反映心肌损害的生化指标主要是CKMB。

本研究主要回顾性比较43例使用单次灌注HTK液的大血管手术和43例使用多次灌注含血停搏液的大血管手术。两组手术方式和手术阻断时间没有显著差异，主动脉开放后两组心脏自动复跳率没有差别。血CKMB在手术当天显著增高，术后第1天、第2天逐渐回落，统计显示两组之间没有差异。术后两组血管活性药物的使用也无差别。显示两种心脏停搏液在大血管手术中的心肌保护效果一

致。尽管有研究显示超过160 min阻断时间的大血管手术中，HTK液的心肌保护效果较含血停搏液更好［1］。但是随着外科手术技巧和治疗策略的改进，超过160 min阻断时间的大血管手术逐渐减少，本研究中只有不足5%的病例。

HTK液是上一世纪70年代发明的仿细胞内液型心肌停搏液。“HTK”由组氨酸、色氨酸、酮戊二酸的第一个字母拼成。组氨酸在缺血期间发挥缓冲酸中毒的作用；色氨酸可以作为细胞膜的稳定剂；酮戊二酸是三羧酸循环的中间产物，增加缺血过程中的能量储备。相对于含血停搏液，组氨酸的缓冲能力大于碳酸氢钠，能够稳定缺氧环境的细胞内氢离子，有利于无氧糖酵解，促进高能磷酸键的恢复，而酮戊二酸又能够增强能量物质储备，提高心肌耐受缺血的能力。

国内外学者对HTK液与仿细胞外液型的晶体或含血停搏液进行了大量比较。有研究显示在25℃心脏停搏中HTK液的心肌保护效果优于St．Thomas停搏液［2］。在心脏平均阻断60～65 min的心脏手术中，相对于常规晶体停搏液，使用HTK液的患者术后心律失常的发生率低，表现为较低的正性血管活性药物支持，ICU停留时间也较短［3］。在40例二尖瓣手术中，单次HTK液与多剂量含血停搏液比较，尽管CKMB的释放、正性肌力药物支持以及术后心排指数没有显著差异，但是HTK组有较高的心脏自动复跳率和更低的临时起搏器使用率［4］。在国内，北京阜外医院报道HTK液在小儿体外循环中运用，对复杂先心病长时间阻断的心肌具有更好的心肌保护作用［5］。也有报道HTK液在联合瓣膜手术中应用，与含血停搏液比较，心肌保护效果没有显著差异［6］。本研究结果也没显示HTK液的心肌保护优势。本单位从2007年以来，一直以HTK液作为大血管手术主要的心脏停搏液。临床实际操作中，单次灌注HTK液简化外科操作，避免多次灌注对手术进程的干扰，减少多次灌注对冠脉口损伤的风险，而且HTK液心肌保护的原理也容易增强外科医师使用它的信心［7］。

通过回顾性分析，既反映了本院大血管外科专业的发展速度，也显示单次灌注HTK液在外科操作中的优势。然而，本研究是跨越时间较大的回顾性分析，并且临床资料进行了匹配，因此，研究结论具有一定的局限性，今后还需要进一步开展前瞻性临床研究来指导HTK液的实际应用。

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Comparison between HTK solution and blood cardioplegia in the aortic surgery

He Zi－jian，Zhang Li，Peng Dong，Zhong Zhi－wen，Zhou Cheng－bin，Zhang Xiao－hua，Fan Rui－xin，Zhuang Jian
Guangdong Provincial Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510080，China

Objective To compare myocardial protective effects between HTK solution and blood cardioplegia in the aortic sur⁃gery．Methods One hundred cases of aortic surgery accepted multiple－dose blood cardiaplegia from 2003 April to 2006 December were divided into blood cardioplegia group（BC group），and other 100 cases with single－dose of HTK solution from 2014 January to 2014 July into HTK solution group（HTK group）．The appropriate cases were selected in those cases to eliminate the difference of by⁃pass time with propensity－score matching method．A total of 43 cases in BC group and 43 cases in HTK group were matched．Results

HTK solution；Aortic surgery；Myocardial protection

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2014．04．08

510080广州，广东省心血管病研究所 广东省人民医院广东省医学科学院，心外科体外循环

周成斌，E－mail：zcbwwww＠163．com

2014⁃09⁃25）

2014⁃10⁃15）

Average aortic cross－clamping time was 102±40 min in BC group and 103±31 min in HTK group（P＝0．87）．The rate of heart beating spontaneously after cross－clamping released was similar between two groups．Serum CKMB levels increased significantly in two groups at operative day and then decreased gradually in postoperative 2 days，there was no significant difference between two groups．The vasoactive drugs also had no difference between two groups．No death occurred in two groups．Conclusion Myocardial protective effect of single－dose HTK solution in aortic surgery is similar to that of multiple－dose of blood cardioplegia．A single－dose of HTK so⁃lution is benefit for simplifying the aortic surgical procedures．