脑瘫SPR术后遗留髋内收畸形的个体化手术治疗

王逢贤，曹 旭，俞 兴，曲 弋，穆晓红，徐 林

脑瘫SPR术后遗留髋内收畸形的个体化手术治疗

王逢贤，曹 旭，俞 兴，曲 弋，穆晓红，徐 林

目的评价痉挛型脑瘫患者腰骶段选择性脊神经后根切断术（SPR）后遗留髋内收畸形的手术方案选择及临床疗效。方法回顾性分析2008年8月至2012年8月北京中医药大学东直门医院收治的126例脑瘫SPR术后遗留髋内收畸形患者的临床资料，根据肌肉挛缩的范围和畸形程度采取不同的手术方式，包括长收肌、短收肌、股薄肌、髂腰肌、闭孔神经前支切断术等。观察患者术后髋外展角度及畸形矫正情况。结果126例患者随访14～38个月（平均22个月）。术后髋内收畸形均较术前有明显改善，其中术后髋外展角度≥30°118例、20°～30°8例，缓解率100%（126/126），满意率93.6%（118/126）。未出现下肢感觉障碍、髋外展或外旋畸形。结论对于脑瘫SPR术后遗留的髋内收畸形，根据个体情况不同，采用肌肉切断松解、闭孔神经前支切断术等个体化治疗方案，可取到满意的临床疗效。

脑性瘫痪；痉挛；脊神经根切断术；髋；内收畸形；闭孔神经切断术；内收肌切断术

髋内收畸形是脑瘫后遗症患儿的常见畸形之一[1]，2008年8月至2012年8月我科共收治腰骶段选择性脊神经后根切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）治疗痉挛型脑瘫后遗留髋内收畸形患者126例，根据内收畸形的程度、肌肉挛缩的范围等不同情况采取个体化手术方案治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者126例，男70例，女56例；年龄4～18岁，平均年龄10.5岁；双侧畸形122例、单侧畸形4例，共计248侧髋内收畸形。患者均已行腰骶段SPR，内收肌痉挛状态均稳定或趋于稳定，有不同程度大腿内收肌紧张。患者主要表现为剪刀样步态或走路不稳，部分扶行；部分合并屈膝、马蹄内翻足畸形；发育迟缓，翻身、坐起、爬行、站立等运动功能落后于同龄正常人；8例（16侧）曾于外院行大腿内收肌腱部分切断术，后因畸形复发就诊于我院，一期行腰骶段SPR术后再行二期手术；32例（64侧）合并髋内旋畸形；74例（146侧）髋主动外翻10°～20°、52例（102侧）髋主动外翻＜10°。

1.2 手术方法

1.2.1 术式选择 因患者已行腰段SPR手术，下肢的高肌张力状态已经得到不同程度的缓解，所以术前必须仔细查体，首先判断髋内收主要是痉挛性因素还是肌肉挛缩因素。前者需行选择性闭孔神经前支切断术，后者行内收肌松解术；如果二者兼而有之，则行内收肌群松解+选择性闭孔神经前支切断术。然后判断致病的肌群范围是内收肌群还是内侧腘绳肌及股薄肌，是单一肌肉占主要因素还是多组肌肉均有挛缩，具体挛缩程度如何。根据查体结果制定个体化手术方案，包括长收肌切断松解术、广泛内收肌群松解术、广泛内收肌群松解+选择性闭孔神经前支切断术，视髋臼发育情况酌情选择髂腰肌松解术。

1.2.2 手术方法 患者取仰卧位，全身麻醉，下肢尽量外展。具体方法如下：①如仅需长收肌切断松解术，则于大腿根部皮肤探及长收肌挛缩处，以左手拇、食指对合捏住挛缩肌腱，以尖刀皮下潜行切断松解长收肌，检查髋外展满意即可。②如需做广泛松解及闭孔神经前支切断，则于大腿内侧、耻骨以下1.5 cm处沿长收肌向下作一长4 cm的直切口，显露长收肌，在长收肌和短收肌之间做钝性分离，即可显露闭孔神经的前侧分支，以及其支配长收肌、短收肌和股薄肌的3条细分支。在显微镜下将其分束，用神经肌电刺激仪刺激各神经束，观察肌肉收缩情况以确认导致痉挛的神经束并记录阈值。根据阈值高低及大腿内收肌各肌群痉挛的严重情况，按不同比例切断并切除长度1.0 cm左右的神经束；然后再松解肌肉，于耻骨起点处先切断长收肌，注意断端止血，显露其深部的短收肌，并加以斜行切断。此时注意不要损伤走行于短收肌深面的闭孔神经后支。将患肢进一步外展，用手指触摸，如股薄肌紧张，尤其患肢内旋明显的，可一并将该肌斜行切断。保持外展状态，继续检查有无其他挛缩组织，如有挛缩则应予以松解。

2 结果

126 例患者随访14～38个月，平均随访时间22个月。其中，长收肌松解术103例（82%）、长收肌+股薄肌松解术9例（7%）、广泛内收肌群松解+选择性闭孔神经前支切断术14例（11%）。患者术后髋内收畸形均较术前有明显改善，无双膝碰撞，无剪刀步，行走步态改善。术后髋外展角度≥30°118例、20°～30°8例。缓解率（20°≤髋外展角度＜30°）为100%（126/126），满意率（髋外展角度≥30°）为93.6%（118/126）。患者术后均未出现下肢感觉障碍，随访期间未见髋外展或外旋畸形。

3 讨论

3.1 脑瘫髋内收畸形的治疗时机

脑瘫是指在出生前至出生后早期（一般是指出生后4周之内）脑发育未成熟阶段患儿遭受的一种非进行性但永久存在的脑损害，以运动障碍和姿势异常为主要临床表现。其中痉挛型脑瘫发病率最高，是目前治疗效果最好的类型[2]。规范化治疗步骤包括先行腰骶段SPR，以缓解下肢高肌张力状态，然后行充分的康复锻炼，6～12个月后根据遗留畸形的情况行二期矫形手术[3]。

脑瘫患儿中的髋内收畸形很常见，发病率仅次于足畸形。最初往往是内收肌痉挛造成的[4]，经腰骶段SPR后患儿内收肌的高张力状态得到缓解，此时如能辅以充分的康复锻炼，手术年龄较早的部分患者其髋内收畸形是可以矫正的，不需要二次手术；但如果手术年龄晚，长期高张力状态已造成肌肉挛缩，或没有进行充分有效的康复锻炼，那么术后遗留的髋内收畸形必须及时处理，否则将影响步态，严重者甚至导致髋关节脱位，给治疗带来更大的困难[5-7]。

髋内收的手术矫正年龄以5～7岁为宜。小儿处于不断生长发育的过程中，其步态和姿势的异常容易随生长和活动量增加而加重，所以原则上越早治疗越好，但如年龄过小，查体配合差，术者难以对肌肉挛缩和痉挛状态做出准确判断，不利于个体化治疗方案的正确选择；术后康复锻炼也至关重要，5～7岁年龄组的患儿可以较好地配合术后康复，同时由于处于学龄前阶段，也具备充分康复锻炼的时间。

3.2 脑瘫SPR术后遗留髋内收畸形的个体化治疗

3.2.1 适应证选择 手术病例必须是痉挛型脑瘫患者，具备基本的运动能力，肢体随意运动功能尚好，如可完成主动或他人扶助下的站立、行走，无明显不可逆性髋关节畸形，智力正常或接近正常者。

3.2.2 手术方案选择 术前必须反复详细地查体，根据患者的具体情况制定不同的手术方案。对于髋主动外展受限、被动外展正常或接近正常，尤其是在全麻后髋外展正常的患儿，我们考虑肌肉痉挛状态占主要因素，此时选择处理闭孔神经前支；对于整个内收肌群紧张明显，髋主动、被动外展均受限的病例，考虑系肌肉挛缩所致，采取广泛内收肌群松解术[8-9]；如髋被动外展超过主动外展10°～15°，麻醉后表现尤为明显者，要考虑在肌肉挛缩的同时存在一定的痉挛因素，可采取广泛内收肌群松解+选择性闭孔神经前支切断术；如果畸形主要由肌群挛缩造成，则还需要进一步检查致病肌肉的范围，于术前明确致病原因是内收肌群还是内侧腘绳肌及股薄肌。具体可采用如下方法指导临床检查[10]：患儿健侧卧，受检侧在上，被动外展髋关节，当膝关节屈曲时，髋关节外展受限，这是内收肌群的作用；而当膝关节伸直时髋关节外展受限，改为膝关节屈曲时髋外展受限消失，表明内侧腘绳肌及股薄肌受累。本组126例患者中，主要由长收肌挛缩造成的髋内收畸形比例是最高的，占82%，这主要是因为本组病例均经过一期SPR手术，痉挛性因素已得到明显控制，这样经过长收肌切断松解就可以取得满意疗效，其中合并有髋内旋、查体股薄肌明显紧张者同时松解股薄肌，痉挛立刻获得缓解；而需要广泛内收肌群松解和选择性闭孔神经前支切断术的患者比例不足20%。以往有学者报道一期行闭孔神经前支切断及内收肌松解术治疗髋内收畸形[1,11]，但依据笔者的经验，由于没有经过SPR手术降低肌张力，往往会造成切断内收肌群比例过高，术后容易出现内收肌力下降的问题。

3.2.3 康复锻炼 康复功能训练，尤其是髋外展肌的锻炼是保证脑瘫SPR术后遗留髋内收畸形患者临床疗效的关键环节。治疗脑瘫的宗旨是三分手术、七分康复，手术奠定了良好的基础，而康复则是有益的、必不可少的补充。本组8例患儿术后随访髋外展20°～30°，原因就是家长外出打工，患儿基本未坚持康复锻炼，导致治疗效果不理想。

3.2.4 注意事项 就手术细节而言，笔者建议先处理位于长收肌和短收肌之间的闭孔神经前支，此时如果先切断长收肌，则将对神经的显露造成一定困难。此外还要注意内收肌松解的范围，如果需要松解的范围较广泛，术中需边松解边观察髋内收畸形矫正的情况，切不可矫枉过正[11]；同时注意预防闭孔神经后支的损伤[12]，如果内收肌切断过于广泛，同时又切断闭孔神经后支，则易产生髋外展外旋畸形，治疗会变得更加困难。

[1]杨宝刚,李岱,康生军.脑瘫后遗症髋内收畸形手术矫治[J].吉林医学,2007,28(15):1689-1690.

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[3]王逢贤,徐林,曹旭,等.选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫髋内收畸形的技术改进及疗效分析[J].中国医刊,2012,47 (1):60-62.

[4]Piasek R,Snela S,Rydzak B.Effectiveness of two methods of treatment of the spastic hip in CP children[J].Ortop Traumatol Rehabil,2011,13(2):185-189.

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[7]Stotz S.Surgical treatment of spastic hip dislocation:to treat or not to treat?My personal experience[J].Ortop Traumatol Rehabil,2011,13(2):105-111.

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[10]李正.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001: 1542-1544.

[11]于炎冰,张黎,徐晓利,等.选择性闭孔神经切断术治疗脑瘫性大腿内收肌群痉挛[J].中国临床神经外科杂志,2007,12 (2):68-69,72.

[12]Qureshi AZ,Adiga S.Adductor tenotomy and selective obturator neurectomy for the treatment of spasticity in a man with paraplegia[J].J Spinal Cord Med,2013,36(1):36-39.

Individualized surgical treatment of cerebral palsy with hip adduction deformity after selective posterior rhizotomy

WANG Fengxian,CAO Xu,YU Xing,QU Yi,MU Xiaohong,XU Lin.Department of Orthopaedics, Dongzhimen Hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China

XU Lin,E-mail:wf_x@sohu.com

ObjectiveTo evaluate the surgical options and clinical effects of treatment of spastic cerebral palsy with hip adduction deformity after selective posterior rhizotomy(SPR).Methods From August 2008 to August 2012,126 patients with hip adduction deformity who had performed SPR for spastic cerebral palsy were treated in Dongzhimen Hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine.According to the range of muscle contracture and the degree of deformity,different surgical methods were chosen including tenotomy of long adductor muscle,short adductor muscle,gracilis,iliopsoas,as well as transection of anterior branch of obturator nerve etc.Results All cases were followed up with the average time of 22 months(14-38 months). Postoperative hip adduction deformity improved significantly,among them,the angle of hip abduction more than 30°was in 118 cases,while 20°to 30°in 8 cases,with the rate of remission 100%(126/126),and thesatisfaction rate 93.6%(118/126).No limb sensory disturbance,hip abduction or external rotation deformity were found after the surgery.Conclusion For cerebral palsy patients with hip adduction deformity after SPR, individualized surgical treatment including muscle tenotomy and transection of anterior branch of obturator nerve could bring into satisfactory clinical efficacy according to different patients'individual situations.

Cerebral palsy;Spasm;Hip;Deformity of adduction;Obturator nerve transection;Adductor tenotomy

R726.511.1，R726.513

A

1674-666X（2014）04-0218-04

2014-05-25；

2014-06-11）

（本文编辑：张 辉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.04.004

北京中医药大学自主课题

100700北京中医药大学东直门医院骨科

徐林，E-mail：wf_x@sohu.com