肩关节后脱位的治疗

金涛 丁晶 杨军 徐永清

肩关节后脱位的治疗

金涛 丁晶 杨军 徐永清

肩关节后脱位属于少见疾病，仅占所有肩关节脱位的1%～5%，发生率约为1．1／100000，多发于外伤时的直接高能量损伤，其他原因中以癫痫发作最多见。即使没有骨质损伤的情况下，仍有10．8%～24．6%的患者会在1年内形成复发性后脱位，而高达44%的患者存在后向不稳定［1－4］。临床初次诊断中漏诊、误诊情况较为常见，使得肩关节长期处于脱位状态，甚至形成慢性锁定性后脱位，直接导致患者肩关节损伤加重、后遗症增多，影响肩关节功能恢复。这也许是后脱位患者临床疗效较前脱位差的原因之一。

肩关节后脱位，通常伴有盂肱关节后方盂唇－韧带复合体损伤，多数新鲜（＜3周）的初次后脱位患者在确诊没有较大骨性损伤（肱骨头缺损＜20%）时，可以手法复位，但必须在全身麻醉下进行。关节镜可以帮助复位，而且在关节镜下可以直接完成损伤评估、决策治疗方案，甚至镜下修复撕裂的后方盂唇、关节囊和reverse Hill－Sachs损伤等，恢复良好的稳定性［5］。但是肩关节后脱位尤其是慢性锁定性后脱位，多伴有较明显骨性的损伤，包含肩胛盂后缘的骨折或缺损，肱骨头前方的骨质缺失（reverse Hill－Sachs）、小结节的骨折等。最近的影像学研究证实：约有86%的后脱位患者伴有reverse Hill－Sachs损伤［6］。

慢性锁定性后脱位的治疗方案与骨质缺损情况密切相关。对于没有肩胛盂骨质缺损或骨折的reverse Hill－Sachs损伤。如果关节面缺损＜20%，采取手法复位，可以获得长期稳定［7］。若关节面缺损达25%～40%的，因为肱骨头会与肩胛盂后缘发生“咬合”，而导致习惯性后脱位，可以使用肩胛下肌肌腱填充，即 McLaughlin手术［4］。或者用连带肩胛下肌止点的小结节，转位填充于reverse Hill－Sachs缺损中，即改良McLaughlin手术，填充肱骨头缺损，可以有效防止“咬合”发生，进而避免再次后脱位［8］。Hawkins等［9］对9例患者实施了McLaughlin手术，其中5例失败，结果发现5例患者reverse Hill－Sachs损伤均大于肱骨头弧面45%，而且有3例患者受伤超过了1年。而4例成功的患者reverse Hill－Sachs损伤均小于肱骨头弧面45%，而且受伤时间少于6个月。因此，对于使用肌腱填塞修复reverse Hill－Sachs损伤的方法，建议只针对小于肱骨头弧面45%的reverse Hill－Sachs缺损，以及少于6个月的新鲜损伤。

随着肩关节镜技术的发展，目前已经可以在关节镜下完成肩胛盂后方盂唇和软组织修复，同时将盂肱中韧带［10］或者部分肩胛下肌肌腱［11］，用锚钉填塞固定于肱骨头reverse Hill－Sachs缺损中，类似Rempliissage手术。但是使用肩胛下肌肌腱填塞的方法改变了肩胛下肌的止点，从而改变了其力偶的方向。同时应为部分短缩，减少了肌腱的行程，破坏了盂肱关节周围的力偶平衡，对肩关节活动影响较为明显，其中以内旋限制最为显著。相比较而言，使用盂肱中韧带填塞的方法，应该可以避免对肩胛下肌肌腱的干扰，而不出现或者出现较轻的肩关节活动限制。但还没有长期随访的文献支持这一论点，还有待进一步研究［10］。

大于肱骨头弧面40%的reverse Hill－Sachs损伤，通常建议使用肱骨头弧面重建术式；对老年或要求较低患者，可选用半肩、全肩置换术或部分表面置换手术。使用同种异体或自体骨移植填充肱骨头缺损，恢复肱骨头关节弧面的患者也可以取得良好的近期疗效，但远期疗效与骨质愈合情况直接相关，且并不如人意。Martinez等［12－13］使用同种异体肱骨头或股骨头对大于肱骨头弧面40%的reverse Hill－Sachs损伤进行修复，并获得了10年的随访，结果仅50%的患者获得长期良好疗效，另外50%的患者发生移植物塌陷、崩解，盂肱关节进展为骨性关节炎，需要行关节置换。但是Gerber采用同种异体股骨头行修复了4例患者，并进行了68个月的随访，所有患者肩关节恢复稳定，仅1例出现塌陷坏死，其余3例疗效满意［14］。此类手术因移植物本身缺乏血供，远期易发生坏死、塌陷。Kropf等［15］也使用同种异体移植物治疗肱骨头缺损，取得了短期的良好疗效。Mc Carty等［16］用骨软骨移植方法处理肱骨头骨软骨缺损，具有和运用于膝关节、距骨相似的结果。但是血供区的损失、移植物的质量、有限的可移植区成为此类手术的限制。Begin等［17］采用自体髂骨，移植至reverse Hill－Sachs缺损处填充，并将表面软骨覆盖至移植骨上固定。3年后随访结果，reverse Hill－Sachs损伤得到部分修复，移植骨愈合良好，无盂肱关节骨性关节炎表现。

有文献报道肱骨外科颈旋转截骨，以改变原有肩关节周围平衡关系，避免“咬合发生”。但这只是在没有其他更好选择的情况下而进行此种手术［18］。Courtney等［19］报道了采用部分表面置换手术治疗reverse Hill－Sachs损伤的方法，其采用HemiCAP系统，对肱骨头骨性缺损予以填充、修补，可以有效消除“咬合”带来的复发后脱位。短期疗效是“令人振奋”的。笔者认为：部分置换术相对于半肩置换术和全肩置换术，创伤更小，可保留更多骨质，降低将来可能翻修的手术难度。与之对应的半肩置换术和全肩置换术，破坏更大，手术更复杂，可能对肩关节功能恢复带来更大困难，给患者带来更多风险。由于缺乏几种手术的比较数据，目前三种术式都有医师在进行。与肱骨头骨质缺损对应的后方肩胛盂骨质也可能发生缺损，如有后向的骨性Bankart损伤、盂骨质缺损。目前对其手术与否的评估可参照前脱位的方法，对＞20%的盂骨质缺损，需要行骨性修复，合并后方盂唇、软组织修复，才能获得满意疗效。开放甚至镜下行骨块后方肩胛盂修复手术已经可以完成，其原理与镜下Lartarjet手术相似，但因后方重要神经、血管损伤几率较小，镜下操作更为简单［20－21］。

关于保守治疗，建议复位后用支具固定于外展10°，旋转中立或外旋10°～20°时间为6周。物理治疗可以同期开展，包括被动活动度训练、肩胸关节锻炼、本体感觉训练。

由于肩关节后脱位，初步筛查的X线片检查有一定的迷惑性，未经相关培训的医师容易忽视，如因各种原因未能行CT等进一步的检查，极易造成肩关节长期处于后脱位状态，从而严重影响关节功能。相关统计显示：肩关节后脱位首诊的误诊率高达20%～60%。因此早期正确的诊断对肩关节功能恢复意义重大。对其所有病变的准确认识，是达到满意疗效的基础，关节镜技术的进步，使得镜下手术范围得以极大拓展，微创手术修复已经成为首先考虑的方式。针对不同患者、不同要求，制定个性化治疗方案，尽可能恢复患者肩关节功能。

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2014－02－13）

（本文编辑：刘扬）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．012

650032 成都军区昆明总医院骨科研究所

徐永清，Email：xuyongqingkm＠vip．tom．com

金涛，丁晶，杨军，等．肩关节后脱位的治疗［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（2）：121－122．