肱骨大结节骨折的诊断与治疗

王刚 李玉民

肱骨大结节骨折的诊断与治疗

王刚 李玉民

肱骨近端骨折的发生率大约占到所有骨折的5%，大约占到肱骨骨折的50%［1］。肱骨近端骨折中大约13%～33%伴发不同程度的大结节损伤［2］，其中大约14%～21%的肱骨近端骨折是单纯的大结节骨折［3］。另外，肩关节损伤，尤其是肩关节脱位时多伴有大结节损伤，据统计在10%～30%的肩关节脱位中伴有大结节骨折［4］。

典型的肱骨近端骨折好发人群是受了低能量外伤的骨质疏松的老年女性，但是大结节骨折的好发人群却与之不同。Kim等［5］对610例患者进行的调查发现相对于老年女性，中年男性更容易出现大结节骨折。Gaebler等［6］对507例患者的调查也发现，大结节骨折患者要比其他肱骨近端损伤的患者年龄小。但是，相对于高发病率，其手术治疗率却很低，以往多采取保守治疗。在肱骨近端所有的手术中，只有不到5%的手术是为了治疗轻度到中度移位的单纯大结节骨折［7］。此外，单纯大结节骨折容易被漏诊，尤其是无移位的大结节骨折，Ogawa等［8］统计发现约有59%的单纯性大结节骨折被漏诊或是误诊为肩袖损伤、肩袖肌腱炎等其他疾病，因此真实发病率可能比目前统计数据更高。

一、常用分型

目前，在肱骨近端骨折中最常用的分型是Neer分型，其将肱骨近端分为界限清晰的四个部位：大结节、小结节、肱骨头和肱骨干。移位＞1cm或是成角＞45°被认为是独立的一部分，因此分为1部分骨折、2部分骨折、3部分骨折和4部分骨折，单纯大结节骨折属于2部分骨折。虽然Neer分型对治疗的指导意义有限，但是因其分型简单、直观明了，目前仍是临床应用最为广泛的分型。

另一种常用分型是AO分型，其分型主要以骨折与关节关系、骨折碎片数目等为分型依据。AO分型中骨折分为3型：A型为关节外单处骨折；B型为关节外2处以上骨折；C型为关节内骨折。单纯大结节骨折属于AO分型中的A型，而有移位的大结节骨折按照AO分型则是11－A1．2。AO分型包括了骨折位置和移位方向，注重骨折块的形态结构，与Neer分型相比对临床治疗更有指导意义，但由于AO分型过于复杂、繁琐，在临床上应用十分有限。

二、损伤机制

对于大结节骨折的发生机制，长久以来一直是争议的焦点。肩袖牵拉被认为在大结节骨折中起到重要作用，当肩袖张力增大时，如肩关节前脱位时，作为冈上肌、冈下肌和小圆肌止点的大结节因为受到肩袖的牵拉而可能发生撕脱性骨折。流行病学调查发现10%～30%肩关节前脱位患者伴发有大结节骨折，且大结节骨折移位多为向上或向后［4］，与肩袖牵拉方向一致，说明肩袖牵拉在大结节骨折发生机制中可能扮演重要角色。

另外，撞击肩峰也可能是造成大结节损伤的重要机制。解剖学研究显示肱骨头最近端关节面最高点高于大结节约6～8mm，从而保证了大结节不会撞击肩峰［9］，但当手臂处于外展、外旋位时，两者可能出现碰撞。在Bahrs等［10］对103例患者进行的研究中发现，多达26例（25．2%）大结节骨折移位为向下移位，而不是肩袖牵拉可能造成的大结节向上或向后移位，说明撞击肩峰造成大结节骨折这一机制的可能性很高。另外，Zanetti等［11］对24例肩袖撕脱损伤患者的研究中发现，多达9例（38%）患者只出现隐性大结节骨折，而无假设中应该出现的骨折移位，从侧面说明肩袖牵拉在大结节骨折发生机制中的作用可能被高估。

另外，肩关节脱位时盂缘的剪切力可能在大结节骨折中起到重要作用。在肩关节前脱位时，盂缘的剪切力可能造成大结节骨折、Bankart损伤或Hill－Sachs病变。Symeonides（1972）指出在肩关节处于完全外展、外旋、向后伸拉时，大结节后缘恰好牢固地顶住关节盂的后缘，与肩胛下肌共同构成一个有效的功能单位稳定肱骨头，防止其向前脱位。所以在外展、外旋位出现前脱位时关节盂缘对大结节的剪切力可能造成大结节的损伤。Bahrs等［10］对103例患者进行的研究中发现，手臂处于外展、外旋位时容易出现大结节骨折；Jakob等［7］发现在手臂处于外展、外旋位发生损伤时，大结节骨折较Hill－Sachs病变更易发生，说明盂缘剪切力可能在大结节骨折机制中发挥重要作用。

以上是目前比较公认的大结节损伤机制，由于肩关节本身复杂性、灵活性的特点决定了很可能是多因素联合起来造成的损伤，而不是单纯的一种机制所致。对于其具体的发生机制，尚需进一步的研究。

三、并发损伤

外周神经损伤是大结节骨折最常见的并发损伤［12］，流行病学调查发现大约1／3的大结节骨折伴发肩关节脱位患者出现外周神经损伤［13］，而且损伤风险随着患者年龄增大而增加，年龄在50岁以上的患者中神经损伤出现的概率＞1／2［14］。腋神经是最常见的损伤神经［14］，同时也常有锁骨下臂丛神经损伤，Leffert等［15］统计发现在锁骨下臂丛损伤的31例病例中有14例患有大结节骨折，14例中又有12例是大结节骨折伴发肩关节脱位。大多数患者在伤后数月内即可恢复，提示外周神经损伤多由于神经失用症或是继发于创伤的神经轴索损伤所引起［16］。若患者损伤3个月后仍未恢复，仍有肩部麻痹等不适症状，应作肌电图检查［17］。

并发血管损伤很少见，但是也可能出现假性动脉瘤、血管干损伤和静脉栓塞等病变，如果上肢出现持续血肿、近端动脉搏动消失和上肢持续性神经痛，应及时进行动脉造影检查来明确诊断，判断是否需要进行介入治疗。

单纯大结节骨折常伴有不同程度的软组织损伤，也可能伴有肩袖或软骨损伤。而这些软组织损伤在X线片上表现不明显，易造成漏诊，可能会造成患者伤后肩部持续疼痛［18］。

四、临床诊断

患者出现肩部损伤时，应详细采集病史以明确患者既往肩部病史和受伤机制。患者上肢可有肿胀、出血斑及非特异性压痛。由于神经损伤的发生率很高，应仔细查体以明确是否有神经损伤。

常见的X线片包括肩关节正位、侧位和腋位，目前认为评估大结节骨折情况效果最佳的X线片是外旋位肩关节正位片［19］。在绝大多数情况下，X线片即可辅助诊断，但是由于发生隐性骨折的概率很高，有时还需其他辅助检查来明确诊断。

CT在大结节骨折诊断中应用越来越多，主要是因为其对骨折移位范围具有准确的评估，也适用于体胖及做X线片检查时难以配合技师的患者。

超声和MRI对于诊断隐性大结节骨折有重要意义，尤其是伴发有肩袖损伤时。由于隐性骨折在MRI检查时表现有骨折线、骨髓水肿或合并出血改变，且在 MRI压脂像中，出血、水肿的局部可呈现高信号，故MRI检查在隐性大结节骨折的诊断中有重要作用。超声主要是根据肱骨皮质是否有断裂或是不连续的原理来诊断隐性骨折，因其方便灵活、便宜好用，已广泛应用于欧美许多国家，并且在世界范围内应用越来越广。

五、骨折处理

大结节骨折治疗可分为保守治疗和手术治疗。对于无移位或是移位＜5mm的骨折首选保守治疗，此时骨折只需要早期肩关节制动即可恢复［20］，且效果良好。Platzer等［21］对135例单纯大结节骨折（移位＜5mm）采取保守治疗，在平均3．7年的随访期内97%的患者恢复结果良好。

大结节骨折手术治疗适应证长久以来一直存在争议。早期Neer主张对于骨折移位＞1cm的患者进行手术治疗［22］。而Bigliani等［23］建议骨折移位＞5mm 的患者进行手术治疗，而移位＜5mm的患者可采用非手术治疗；Park等［20］建议骨折移位＞5mm的年轻人、移位＞3mm的运动员或经常需上举肩关节的体力劳动者进行手术治疗。

肱骨大结节骨折在解剖位置愈合将对肩关节功能无任何不利影响，但肱骨大结节骨折移位后未经妥善治疗将引起患者肩关节疼痛和外展功能受限［24］。由于肩关节的正常功能对于患者的生活质量影响重大，且近年来关节镜技术日臻完善，对损伤严重的大结节骨折治疗也偏向于进行积极的手术治疗。

六、手术治疗

进行手术时，患者多采用沙滩椅卧位，大多数麻醉采用静脉止痛或神经丛阻滞，如有特殊需要也可以进行全麻。

对于移位的肱骨大结节骨折通常可采用三角肌和胸大肌入路将移位骨块解剖复位治疗，也可通过肩峰外侧纵行手术人路，将三角肌纵行劈开后复位移位的骨块，采用上述方式均可取得较好的结果［25－27］。

内固定可采用张力带、松质骨螺钉、可吸收螺钉、缝合线等多种方式进行。张力带和松质骨螺钉是治疗大结节骨折最牢固的固定方式［28］，可早期进行功能锻炼，但尚需二次手术取出内固定物，且大结节骨质较脆、易出现粉碎性病变的特点限制了其使用范围［29］；由于材料及工艺的进步，可吸收螺钉在临床上的应用也越来越广泛，其具有固定牢靠、无需二次手术取出等特点，但可吸收螺钉价格偏高，对患者来说经济负担较重；缝合丝线费用低廉、操作简单、无需特殊器械、特别适用于粉碎性骨折，不适于应用张力带、松质骨螺钉、可吸收螺钉内固定的患者，但其固定强度较张力带和松质骨螺钉差［31］，且对术后早期功能恢复有不利影响。总之，各种固定方式各有利弊，需要综合患者的骨折特点、经济情况、术者经验等多方面因素进行个体化治疗。

开放式手术视野直观，可以进行准确复位。但是，手术存在三角肌和腋神经损伤风险，且伴发Bankart损伤时手术难度加大。与之相比，关节镜手术因其所具有的微创、可视、可早期运动的优点，且关节镜治疗大结节骨折的手术难度与关节镜下修复肩袖损伤的难度相当，其所使用器械也与其他关节镜手术相同，无特殊之处，因此临床上应用越发广泛［30］。

目前关节镜下进行骨折固定主要有两种方法：螺钉和缝合。当大结节骨折块较大且表现为非粉碎性时，可以在关节镜的辅助下经皮用克氏针进行骨折复位，并将骨折碎片固定维持，进而空心螺钉在克氏针的引导下经皮进行内固定。目前多应用加垫圈的空心螺钉，用以减轻对大结节的压力，避免本身骨质易碎的大结节出现粉碎样病变。当大结节骨折表现为粉碎性骨折时，应用螺钉进行固定时可能会进一步加大粉碎样病变，此时应用缝合锚技术可以更好的进行修复［31］。缝合锚技术又分为单排缝合和双排缝合。相对于单排缝合锚技术，双排缝合锚技术可以进行更有效的肩袖“足印”重建，增加修复的稳定性，改善术后可能出现的肩部僵硬，效果更佳［32－33］。Ji等［31］对应用双排缝合锚技术治疗的移位、粉碎性大结节骨折患者进行调查发现，经过治疗后患者预后很好。双排桥式缝合锚技术发挥了双排缝合锚技术的优势，可以增大肌腱止点“足印”面积和压力，更加符合修复力学。Kim等［34］发现在治疗移位、粉碎性大结节骨折时应用双排桥式缝合锚技术具有良好效果。

七、预后

大结节骨折的患者预后相对较好，对于其预后的影响因素包括骨折移位程度、骨折块大小、患者年龄等因素。

Platzer等［21］对135例保守治疗＜5mm移位单纯大结节骨折患者进行随访，发现在平均3．7年的随访期内97%的患者恢复良好。他们的调查同时发现，当移位＞3mm时，预后较移位＜3mm的患者差，但差异无统计学意义；女性较男性更易获得良好预后；80岁以上老年患者的预后明显比年轻患者差。

郑昱新等［35］对国人的调查结果发现：骨折移位是否＜3 mm、年龄是否＞60岁，对肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的预后具有重要的意义；而骨折块大小、骨折块是否粉碎对预后有一定影响；性别、有无合并损伤对预后无影响，其中骨折移位程度对治疗结果影响最明显。

八、并发症

保守治疗后常见的并发症是肩部僵硬及活动受限，多与大结节移位、未达到解剖复位有关。如果大结节有轻微的向上移位或肩峰下疤痕就足以引起撞击综合征。另外，关节挛缩也常会出现，需早期进行被动运动锻炼来尽量避免。

手术并发症主要有感染、复位不正、神经损伤和手术后挛缩等。若大结节错位愈合，可以影响关节运动功能。同时，由于肩袖附着其上，骨折愈合不良也会影响肩袖的稳定性。

单纯大结节骨折很少发生缺血坏死，主要是因为供应肱骨头的旋肱前动脉的升支虽然在大结节骨折时有损伤的风险，但是通过丰富的侧支循环依然足以保证维持血供，故很少有坏死［36］。

九、康复训练

无论是保守治疗还是手术治疗，康复训练在大结节骨折后肩关节功能恢复中尤为重要，应遵循个体化康复的原则，根据患者年龄、性别、骨折移位大小、软组织情况、固定方式、有无基础疾病等因素进行科学训练。术后早期即可进行被动运功，如前抬、外旋，早期应避免内旋和水平外展。6周后要进行主动锻炼，对抗肩峰的阻力训练要等到10～12周才能进行，患者最多需要1年时间来达到肩关节功能恢复［12］。

十、讨论

大结节骨折的发生率很高，大约13%～33%的肱骨近端骨折中有伴发不同程度的大结节损伤［2］，10%～30%的肩关节脱位中伴有大结节骨折［4］。

目前对于大结节骨折的发生机制尚有争论，肩袖牵拉、撞击肩峰、盂缘剪切力被认为在大结节骨折发生过程中发挥重要作用，其具体机制尚需进一步研究。

目前认为评估大结节骨折情况最佳的X线片是外旋位肩关节正位片［19］，但是由于肩袖损伤时相当多一部分患者只出现无移位的隐性大结节骨折［11］，所以现在临床上越来越多的应用CT、MRI和B超来辅助诊断。

对于无移位或是移位＜5mm的骨折首选保守治疗，此时骨折需要早期肩关节制动即可恢复［20］。对于手术治疗的适应证目前尚存争执，Neer主张对于骨折移位＞1cm的患者进行手术治疗［22］；而Bigliani等［23］建议骨折移位＞5mm的患者进行手术治疗；Park等［20］建议骨折移位＞5mm的年轻人、移位＞3mm的运动员或经常需上举肩关节的体力劳动者进行手术治疗。由于手术技术的不断进展，尤其是关节镜技术的不断发展，目前对于大结节骨折建议积极进行手术治疗。

大结节骨折最常见的并发损伤是外周神经损伤［12］，多可在数月内恢复，预后良好，且很少造成肱骨头缺血坏死［13］。治疗手段包括开放式手术和关节镜手术。开放式手术可采用三角肌－胸大肌入路，可采用张力带、松质骨螺钉、可吸收钉内固定、缝合线固定等多种方式进行内固定，效果良好。关节镜治疗大结节骨折因其所具有的微创、可视、可早期运动的优点，在临床上应用越发广泛。

大结节骨折患者预后相对较好，骨折移位程度、骨折块大小、患者年龄、性别等因素对于预后有重要影响。康复训练在术后患者功能恢复中十分重要，要遵循个体化原则，早期进行适量、适度、科学的康复训练，多数患者功能可获得良好恢复。

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2013－12－12）

（本文编辑：刘扬）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．010

100123 北京民航总医院骨科

李玉民，Email：1601583244＠qq．com

王刚，李玉民．肱骨大结节骨折的诊断与治疗［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（2）：114－117．