关于“成骨不全症合并股骨坏死一例”诊断的再讨论

马云青

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关于“成骨不全症合并股骨坏死一例”诊断的再讨论

马云青

Pycnodysostosis; Femur head necrosis; Decompression, surgical; Decompression procedure

马云青 ( 北京解放军总医院第一附属医院骨科 100048 )

吴李菲医生，您好！首先感谢您对我提出疑问的回复，并将更清楚的影像学资料上传给读者[1]。本人仍有以下几个问题需要与您进一步探讨。

1. 患者临床主诉左髋关节疼痛，但从减压术前 MRI影像学看，右髋关节同样存在股骨头、颈部以及转子区病变[2]。患者接受股骨头坏死治疗是否是指钻孔减压术，但此方法并非股骨头坏死特异性治疗方法，对于钻孔减压术后疼痛缓解有效的患者并不能诊断为股骨头坏死。

2. 患者髋关节 MRI 影像学检查中，右髋关节 T1加权像负重区可见低信号但并非带状，也未见包裹高信号区。T2加权像可见股骨头及颈部以上区域均为弥漫高信号，并无坏死区分界。左髋关节股骨头负重区外侧在 T1加权像可见低信号也非条带状，在 T2加权像此区域表现为异常高信号，不排除滑膜疝 ( herniate hit ) 的可能。可以通过放射性核素扫描进一步证实。

3. 近年来对于骨髓水肿综合征与股骨头坏死的研究较多，虽然两者在影像学表现有类似之处，但在病理、发病机制、临床表现及转归方面有较大差异。骨髓水肿综合征与骨髓水肿是两个不同的概念，后者只是对 MRI T1加权像上呈弥漫低信号，在 T2加权像上相应区域呈高信号的现象。骨髓水肿可以伴发于多种疾病，如髋关节发育不良、股骨头坏死、髋关节撞击综合征和骨肿瘤等。认为骨髓水肿综合征是股骨头坏死早期表现的原因，由于病理学早期诊断上两者十分相似。Arlet 病理分级将股骨头坏死的镜下表现分为 4 级[3]，前 3 级的表现在骨髓水肿综合征患者的病理学切片中均可出现，但股骨头坏死的第 4 级，由于出现坏死组织被修复的纤维组织或骨小梁包裹，从而不会出现在骨髓水肿综合征的病理学切片上[4]。这也是鉴别两者的病理学金标准。

4. 如您所述，有关股骨头坏死继发骨髓水肿的病例也是人们研究和争议的热点，其原因主要为以下 3 点：( 1 )塌陷产生的轻微骨折导致髓内血管损伤；( 2 ) 骨髓水肿是组织缺血继发反应；( 3 ) 髓内压升高导致股骨近端静脉回流障碍[5-7]。且相关研究[5]显示骨髓水肿并不是在股骨头坏死早期就存在的，而是继发性表现，与股骨头坏死的塌陷有关。国内李子荣等[8-9]对股骨头坏死患者进行了回顾性分析和随访，也未发现股骨头坏死早期有骨髓水肿现象。对于国际骨循环协会分期为二期的股骨头坏死患者进行 CT 检查，已经出现软骨下骨折或节段性塌陷且伴随骨髓水肿的患者预后较差，容易出现股骨头塌陷[10]。

5. 伴随骨髓水肿的股骨头坏死患者在接受了钻孔减压治疗后，虽然临床症状会改善，水肿范围会缩小，但股骨头坏死区范围并不会缩小。这与作者提供的治疗后 MRI表现不符。

以上是针对作者回复后仍然存在的几点疑虑，再次感谢吴医生对前期提问的耐心回复，感谢贵刊医学争议问题提供这样一个可以相互讨论，共同进步的平台。

[1]马云青. 关于“成骨不全症合并股骨坏死一例”诊断的讨论. 中国骨与关节杂志, 2014, 3(6)478-480.

[2]吴李菲, 蔡贤华, 黄卫兵, 等. 成骨不全症合并股骨坏死一例.中国骨与关节杂志, 2014, 3(1)76-79.

[3]Chernetsky SG, Mont MA, Laporte DM, et al. Pathologic featrues in steroid and nonsteroid associated osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res, 1999, (368):149-161.

[4]Koo KH, Ahn IO, Song HR, et al. Increased perfusion of the femoral head in transient bone marrow edema syndrome. Clin Orthop Relat Res, 2002, (402):171-175.

[5]Koo KH, Ahn IO, Kim R, et al. Bone marrow edema and associated pain in early stage osteonecrosis of the femoral head: prospective study with serial MR images. Radiology, 1999, 213(3):715-722.

[6]Hayes CW, Balkisson AA. Magnetic resonance imaging of the musculoskeletalsystem. II. The hip.Clin Orthop Relat Res, 1996, (322):297-309.

[7]Chan WP, Liu YJ, Huang GS, et al. MRI of joint fuid in femoral head osteonecrosis. Skeletal Radiol, 2003, 31(11):624-630.

[8]赵凤朝, 李子荣, 王佰亮, 等. 骨髓水肿与股骨头塌陷及疼痛的相关性研究. 中华骨科杂志, 2008, 28(8):645-648.

[9]赵凤朝, 李子荣, 张念非, 等. 激素治疗SARS患者中期随访的髋部MRI表现. 中华骨科杂志, 2009, 29(6):548-553.

[10]Iida S, Harada Y, Shimizu K, et al. Correlation between bone marrow edema and collapse of the femoral head in steroid-induced osteonecrosis. AJR Am J Roentgenol, 2000, 174(3):735-743.

( 本文编辑：李贵存 )

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.018

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2014-06-09 )