全膝关节置换术后患者康复问题的研究进展

陆丽娟 许 勤 秦芳艳

. 综述 Review .

全膝关节置换术后患者康复问题的研究进展

陆丽娟 许 勤 秦芳艳

全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA ) 可以帮助终末期膝关节疾病患者缓解疼痛、稳定关节、矫正畸形、重建关节功能[1]是矫形外科临床常见的手术之一。在西方国家，TKA 手术的患者约为 15～20 / 100 万[2-3]。近几年，随着我国人口老龄化进程发展和我国经济状况持续改善 TKA 已经成为一项安全、效价良好的成功治疗方法[1]。对 TKA 患者进行康复锻炼不仅是患者获得独立生活能力的关键，而且直接影响到了手术的效果，因此越来越受到临床工作者的重视[4]。近年来，TKA 患者的康复受到国内外研究者的广泛关注。

一、国内外骨科患者的康复模式

1. 发达国家骨科患者的康复模式：在欧美发达国家，由骨科医生、康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、心理治疗师、矫形师和社会工作者组成的康复团队，共同负责 TKA 患者的诊断、治疗、评定和康复[5]。在患者住院期间，有专门的康复师指导对患者进行康复知识教育和康复运动指导。患者一般在术后 3～7 天出院。根据康复师的评估和建议，一部分患者进入康复机构进行康复运动；而另一部分患者回家后，康复师定期上门指导，进行康复锻炼[6]。

2. 国内骨科患者康复现状：在国内，骨科病房没有专门康复师的编制。因此，也谈不上康复师负责患者康复的问题，患者的康复任务主要由科内的医护人员共同承担[7]。而医院骨科护士很少接受康复功能锻炼专业知识的相关培训，普遍缺乏骨科康复护理知识[8-9]，对康复护理程序、康复护理知识知之甚少。并未能充分发挥其在骨科康复锻炼中独立的职能[9]。李娟等[10]的研究表明，上海骨科护士开展康复护理的内容局限于术前指导患者练习床上排便、有效咳嗽、术后体位的改变和使用助行器等，而关于指导功能锻炼方面很少开展。王兆霞等[11]对北京市4 家三级医院 71 例 TKA 患者 ( 91 个膝关节 ) 住院期间康复锻炼情况的调查显示：TKA 患者术后功能锻中， 护士主要参与 CPM 锻炼， 而肌肉静力性收缩、屈膝练习、直腿抬高和行走训练主要由护工或家属辅助进行，患者实际进行锻炼是遇到了很多的问题，并且锻炼的次数、时间和方法不尽相同。

二、影响 TKA 术后康复疗效的因素

1. 手术时机选择：TKA 手术时机选择不宜过晚。Dai等[12]的研究表明，在明确诊断并确认须行 TKA 的患者中，等待 6 个月以上再行手术的患者与等待 6 个月以内再行手术的患者相比，前者术后残疾率发生更高，膝关节活动功能更差。研究指出，膝关节术后屈曲度与术前屈曲度密切相关。术前膝关节屈曲＜90° 的患者，术后膝关节屈曲度均＜110°；同样，术后膝关节屈曲＜110° 的患者，术前膝关节屈曲度均＜90°[13]。严重膝关节疾病的患者随着病程的进展，膝关节疼痛加剧、活动受限越严重，术前关节功能越差，会严重影响术后膝关节功能的恢复。因此，对符合手术指征的患者，应该尽量减少等待手术的时间。

2. 康复介入的时机：Labraca 等[14]学者认为，在TKA 术后 24 h 内开始进行康复训练的患者在出院时膝关节活动度、肌肉力量以及疼痛等方面的恢复均明显优于术后 48～72 h 内才开始进行康复训练的患者。术后早期进行适当的功能锻炼，还可以促进手术局部组织新陈代谢、速血液循环、减轻周围组织粘连、预防下肢深静脉血栓 ( deep venous thrombosis，DVT ) 发生及其它术后并发症[15-17]。

3. 术后指导训练对患者功能恢复的影响：美国学者Franklin 等[18]进行的一项随机对照研究，结果提示：有必要进行诸如围手术期电话指导一类的支持措施以帮助患者术后关节功能更的恢复。设计良好的电话指导方案，患者易于接受，对于那些术前精神状态较差以及肥胖的患者能有效提高 TKA 术后 6 个月时的肢体功能。

4. 麻醉下康复锻炼 ( mani-pulation under anesthesia，MUA ) 对患者功能恢复的影响：Bawa 等[19]研究指出，在TKA 术后进行 MUA 锻炼的患者均获得了足够满意的关节活动度 ( range of motion，ROM )，在 TKA 术后 75 天内进行 MUA 锻炼的患者能获得更好的 ROM，而糖尿病或者保留交叉韧带假体类型则会影响患者 MUA 锻炼的效果。

5. 麻醉方式与康复效果：Chelly 等[20]研究发现，在TKA 中，采取持续神股经阻滞麻醉的患者同采用全身麻醉或硬膜外麻醉的患者相比，可减少患者住院时间、降低术后并发症发生率、加快患者膝关节功能恢复进程。

6. 计算机导航辅助 TKA 术后膝关节功能恢复：常规的膝关节置换器械的精度有限，并且在很大程度上依赖于手术医师的经验。计算机导航辅助系统可以在计算机导航系统的辅助下通过红外线定位，提高假体安放的精度，精确地控制截骨量、假体角度，对软组织松解和平衡可以实行量化操作。Hoffart 等[21]认为，尽管常规操作和计算机导航辅助下 TKA 均能有效恢复膝关节的机械力线，膝关节导航组患者在术后 5 年时膝关节功能明显优于常规手术组。

7. 快速康复外科 ( fast track surgery，FTS ) 与功能恢复：FTS 是指在术前、术中及术后应用各种基于循证医学正式的有效措施以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复[22-23]。FTS 一个多学科协作的过程，不仅需要外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士相互协作配合，也要求患者及其家属的积极参与。它主要是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，减少手术所致的应激反应和可能发生的并发症，主要包括术前准备方法的改进、减少术中术后创伤应激和不适、强化术后康复治疗。研究表明[24-26]，将FTS 的理念和措施应用于 TKA 的患者，保证和巩固了手术效果，膝关节 HSS 评分、膝关节活动度、疼痛评分明显改善，减少了术后并发症的发生，加速了患者膝关节功能的恢复。

三、TKA 患者术后的康复技术与方法

1. 阻力训练与肌力改善：Ciolac 等[27]的研究表明，康复锻炼中的阻力训练可以有效改善患有骨性关节炎的 TKA老年女性患者的患肢肌力，并且肌肉力量的改善情况明显优于那些不患有骨性关节炎的老年女性和身体健康的年轻女性。

2. 神经肌肉电刺激 ( neuromuscular electrical stimulation，NMES ) 与关节功能恢复：NMES 是通过完整的周围神经系统传导电流，引起肌肉收缩的一种电刺激方式。研究表明，在 TKA 术后早期配合神经肌肉电刺激股四头肌，有助于早期提高股四头肌肌力和伸膝装置功能，提高TKA 术后患者行走的速度，促进膝关节功能恢复[28-29]。

四、TKA 术后并发症的康复治疗

除了传统的康复治疗手法及物理治疗以外，目前，国外还出现了一些新的康复技术与手段。Amory 等[30]研究发现，如果在患者术前给予超过生理剂量的睾酮，可以有效改善 TKA 患者术后的肌力与 FIM 功能评分，并且缩短住院时间。给予患者注射重组人类生长激素可以提高其骨骼肌含量，并且辅助改善老年人人工关节置换术后的肌萎缩症状，提高康复疗效。

TKA 术后 DVT 的预防也日益受到关注。将基本预防( 抬高患肢、多饮水、患肢按摩、鼓励主动活动、避免下肢静脉穿刺、规范使用止血带等 )、物理预防 ( 足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力袜等 )、药物预防 ( 低分子量肝素、肠溶阿司匹林、利伐沙班等 ) 综合应用，可以有效预防 TKA 患者术后下肢 DVT 的发生[31]。

五、TKA 术后康复评定方法

1. 按机能整体评估：很多学者认为，SF-36 量表 ( The Medical Outcome Study 36-item Form Health Survey ) 是一个比较全面的衡量生活质量的经典敏感的评分系统。近年来，Kiebzak 等[32]研究认为，Lesquesne 问卷评分能较好地反应人工关节置换术后患者的健康状态及康复质量。目前，国内普遍使用改良 Barthel 指数评定量表 ( modified barthel index，MBI ) 来评估患者的日常生活活动能力( activities of daily living，ADL )[33]。改良 Barthel 指数是有学者在 Barthel 指数 ( barthel index，BI ) 上改良而来。评定内容包括大便控制、小便控制、修饰、进食、洗澡、穿衣、上楼梯、转移、步行、上厕所，共 10 项。每项根据是否需要帮助及帮助程度分为完全依赖、较大帮助、中等帮助、最小帮助、完全独立 5 个标准，总分 100 分。＞60 者为虽有轻度残疾，但是生活基本可以自理；＞40～≤60 分者，为中度残疾，生活需要帮助；＞20～≤40 分者为重度残疾，生活需要很大帮助；＜20 分者，为完全残疾，生活完全依赖。

2. 按疾病特异性评估：国内常用的有美国特种外科医院膝关节评分量表 ( hospital for special surgery knee score，HSS )，简称 HSS 评分量表[34]以及美国膝关节协会评分 ( american knee society score，AKS )[35]。HSS 评分是在1976 年由美国特种外科医院提出的一个总分为 100 分的评分系统。它在 TKA 手术前后关节功能的恢复及手术前后的比较仍然具有相当高的正确性，尤其是手术后近期的评分，可以全面评价髌股关节及股胫关节的运动情况，在全球范围内被广泛得使用。量表满分 100 分，包括疼痛 30 分、功能 22 分、关节活动度 18 分、肌力 10 分、屈曲畸形 10 分、稳定性 10 分，使用支具或关节伸直滞缺者相应减分。＞85 分为优，～85 分为良，～70 为可，＜60为差。

3. 按功能能力评估：Bolton 等[36]提出的 30 s 爬楼梯试验、步态分析，以及 Butland 等[37]改进的 6 min 行走试验。Parent 等[38]认为，6 min 行走试验对于评价 TKA 患者的运动能力与实验室步行速度和爬楼梯治疗相比，具有更高的敏感性。

六、术后护理与康复的展望

在我国，TKA 医疗技术已发展得非常成熟，但是TKA 术后的康复和康复护理还处于起步阶段。目前，国内仅有少数几家骨科排名全国前列的大型医院在骨关节科内配备 1～2 名康复治疗师或康复护士负责患者住院期间的康复。患者出院后，其康复问题基本没有医务人员在过问。随着我国经济的发展和人们生活水平的提高，国内医疗理念与水平与世界发达国家逐步接轨，各项专科疾病康复也会越来越受重视。

建议在，今后的几年重点发展以下几方面：( 1 ) 培养专科专职的康复治疗师和康复护士负责专科患者的专科康复，加强康复专职队伍的建设；( 2 ) 加强培训专科护士的专科康复知识；( 3 ) 重视患者出院后的康复问题，并且以多种方式加强与患者的沟通与随访；( 4 ) 加强大型医疗机构与社区卫生服务中心之间的联系，使医疗机构照顾、社区康复、家庭护理可以有机结合起来。相信，这些问题如能很好地解决，可以有效地帮助 TKA 患者更好地恢复膝关节功能，提高其生活质量。

[1]吕厚山. 现代人工关节外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2006: 240-243.

[2]Singh JA, Vessely MB, Harmsen WS, et al. A population-based study of trends in the use of total hip and total knee arthroplasty, 1969-2008. Mayo Clin Proc, 2010, 85(10):898-904.

[3]Robertsson O, Bizjajeva S, Fenstad AM, et al. Knee arthroplasty in Denmark, Norway and Sweden. A pilot study from the Nordic Arthroplasty Register Association. Acta Orthop, 2010, 81(1): 82-89.

[4]王慰年. 人工膝关节: 理论基础与临床应用. 上海: 复旦大学出版社, 2004: 302.

[5]Norrdfalk JR. How do wo define multidisciplinary rehabilitation. Rehabil Med, 2003, 35(2):100-110.

[6]Bindelglass DF, Garrison S, Essig K, et al. A tool to measure the need for subacute care on discharge from the hospital after total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 1999, 14(6):761-763.

[7]王兆霞. 全膝关节置换术患者住院期间康复运动状况的研究[硕士学位论文]. 北京: 中国协和医科大学; 中国医学科学院, 2005.

[8]侯玉清, 刚海菊, 黄莉, 等. 58名骨科护士康复护理知识掌握情况的调查分析. 现代临床护理, 2012, 11(4):9-11.

[9]郭晓萱, 安蒙, 吴芷芷, 等. 骨科护士康复护理认知状况的调查与分析. 护理研究, 2012, 26(8):2228-2230.

[10]李娟, 徐燕. 上海市骨科康复护理现状调查研究. 护理学报, 2007, 14(2):18-21.

[11]王兆霞, 李峥, 刘华平, 等. 全膝关节置换术患者住院期间功能锻炼状况的调查. 中华护理杂志, 2007, 42(2):159-161.

[12]Woolson ST, Adler NS. The effect of partial or full weight bearing ambulation after cementless total hip arthroplasty. J Arthroplasty, 2002, 17(7):820-825.

[13]Ranawat CS, Ranawat AS, Mehta A. Total knee arthroplasty rehabilitation protocol: what makes the difference? J Arthroplasty, 2003, 18(3 Suppl 1):27-30.

[14]Labraca NS, Castro-Sánchez AM, Matarán-Peñarrocha GA, et al. Benefts of starting rehabilitation within 24 hours of primary total knee arthroplasty: randomized clinical trial. Clin Rehabil, 2011, 25(6):557-566.

[15]Bade MJ, Stevens-Lapsley JE. Early high-intensity rehabilitation following total knee arthroplasty improves outcomes. J Orthop Sports Phys Ther, 2011, 41(12):932-941.

[16]Holm B, Kristensen MT, Myhrmann L, et al. The role of pain for early rehabilitation in fast track total knee arthroplasty. Disabil Rehabil, 2010, 32(4):300-306.

[17]Saleh KJ, Novicoff WM. Starting rehabilitation within 24 hours after total knee arthroplasty was better than delaying to within 48 to 72 hours. J Bone Joint Surg Am, 2012, 94(4):366.

[18]Franklin P, Rosal MC, Li WJ, et al. Telephone support can improve outcomes in high-risk TKR patients [C/OL]. Am Academy Orthop Surg, 2012-02-08[2014-08-20].http://www. abstractsonline.com/Plan/Viev/Abstract.

[19]Bawa HS, Wera GD, Kraay MJ, et al. Predictors of range of motion in patients undergoing manipulation after TKA. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(1):258-263.

[20]Chelly JE, Greger J, Gebhard R, et al. Continuous femoral blocks improve recovery and outcome of patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 2001, 16(4):436-445.

[21]Hoffart HE, Langenstein E, Vasak N. A prospective study comparing the functional outcome of computer-assisted and conventional total knee replacement. J Bone Joint Surg Br,2012, 94(2):194-199.

[22]Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, et al. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2011, 16(2):CD007635.

[23]Donohoe CL, Nguyen M, Cook J, et al. Fast-track protocols in colorectal surgery. Surgeon, 2011, 9(2):95-103.

[24]陈小勇, 赵建宁, 王与荣, 等. 全膝关节置换后快速康复外科治疗45例. 中国组织工程研究, 2012, 16(17):3065-3068.

[25]den Hertog A, Gliesche K, Timm J, et al. Pathway-controlled fast-track rehabilitation after total knee arthroplasty: a randomized prospective clinical study evaluating the recovery pattern, drug consumption, and length of stay. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(8):1153-1163.

[26]梁晓燕, 赵彦, 范丽娟, 等. 加速康复外科在人工全膝关节置换术患者护理中的应用. 护理学报, 2012, 19(12B):28-30.

[27]Ciolac EG, Greve JM. Muscle strength and exercise intensity adaptation to resistance training in older women with knee osteoarthritis and total knee arthroplasty. Clinics (Sao Paulo), 2011, 66(12):2079-2084.

[28]郑光新, 黄迅悟, 赵晓鸥, 等. 神经肌肉电刺激股四头肌对全膝关节置换术后功能康复的影响. 中国康复医学杂志, 2011, 26(12):1126-1130.

[29]Bade MJ, Stevens-Lapsley JE. Restoration of physical function in patients following total knee arthroplasty: an update on rehabilitation practices. Curr Opin Rheumatol, 2012, 24(2): 208-214.

[30]Amory JK, Chansky HA, Chansky KL, et al. Preoperative supraphysiological testosterone in older men undergoing knee replacement surgery. J Am Geriatr Soc, 2002, 50(10): 1698-1701.

[31]Bin Abd Razak HR, Soon AT, Dhanaraj ID, et al. Incidence of clinically significant venous thromboembolic events in Asian patients undergoing total knee arthroplasty without anticoagulation. J Arthroplasty, 2012, 27(6):1128-1132.

[32]Kiebzak GM, Campbell M, Mauerhan DR. The SF-36 general health status survey documents the burden of osteoarthritis and the benefts of total joint arthroplasty: but why should we use it? Am J Manag Care, 2002, 8(5):463-474.

[33]燕铁斌. 康复护理学. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 78-79.

[34]Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, et al. A comparison of four models of total knee-replacement prostheses. J Bone Joint Surg Am, 1976, 58(6):754-765.

[35]Insall JN, Dorr LD, Scott RD, et al. Rationale of the Knee Society clinical rating system. Clin Orthop Relat Res, 1989, (248):13-14.

[36]Bolton JW, Hornung CA, Olsen GN. Determinants of achievement in stair climbing as an exercise test. Mil Med, 1994, 159(10):644-646.

[37]Butland RJ, Pang J, Gross ER, et al. Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. Br Med J (Clin Res Ed), 1982, 284(6329):1607-1608.

[38]Parent E, Moffet H. Comparative responsiveness of locomotor tests and questionnaires used to follow early recovery after total knee arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil, 2002, 83(1):70-80.

( 本文编辑：王萌 李贵存 )

New research progress on rehabilitation after total knee arthroplasty

LU Li-juan, XU Qin, QIN Fang-yan. School of Nursing, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 210029, PRC

In recent years, rehabilitation after total knee arthroplasty ( TKA ) has received widespread attention. There are few rehabilitation therapists who can provide rehabilitation guide for the patients receiving TKA in most hospitals of our country. There are some factors that may infuence the effects of rehabilitation after TKA, including operation timing, timing of rehabilitation intervention and postoperative rehabilitation exercise. In early postoperative period, neuromuscular electrical stimulation ( NMES ) on the quadriceps femoris can help to improve the strength of quadriceps femoris and the function of apparatus of extention knee, increase the speed of walking and promote the recovery of knee joint function. A study showed that supra-physiological doses of testosterone before TKA could improve the postoperative muscle strength, increase the functional independence measure ( FIM ) score and shorten the hospitalization time. Based on the Lesquesne questionnaire data, the health status of the patients and quality of rehabilitation after TKA can be assessed.

Knee joint; Arthroplasty, replacement, hip; Rehabilitation; Rehabilitation nursing

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.011

R687.4, R493

210029 江苏，南京医科大学护理学院 ( 陆丽娟，许勤 )；214400 江苏，江阴市人民医院骨科 ( 陆丽娟，秦芳艳 )

许勤，Email: qinxu@njmu.edu.cn

2014-08-28 )