原发性高血压还是特发性醛固酮增多症？

郭晓碧 钱威宇 王芳

病例讨论

原发性高血压还是特发性醛固酮增多症？

郭晓碧 钱威宇 王芳

原发性高血压；特发性醛固酮增多症

Primary hypertension；Idiopathic hyperaldosteronism

1 病例资料

患者，男性，汉族，52岁，因“发现血压升高10余年，视物模糊1周”由门诊收住院。患者于10多年前体检时发现血压升高，约为 170/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），开始口服洛汀新（10 mg，Qd）降压治疗，自述血压控制尚可，在:130～140/95 mm Hg。3年后血压逐渐控制欠佳，波动于140～160/90～100 mm Hg，降压方案改为洛汀新20 mg/d，血压仍有波动。约5年后患者间歇头晕、头胀发作，自测血压波动于140～170/80～100 mm Hg。门诊复诊后降压方案改为洛汀新20 mg/d+络活喜5 mg/d，此后一直按此降压方案降压治疗，期间血压波动于130～180/70～95 mm Hg。2012年2月1日突发右眼视物模糊，于外院行眼底镜检查提示：右眼底出血，给予治疗（不详）后，视物模糊较前稍好。于2周后到我科门诊就诊，测量血压为200/90 mm Hg，收住院。家族史中父母均有高血压，母亲有肾囊肿。查体:体温 36.6℃，呼吸20次/min，血压 190/110 mm Hg，脉搏 70次/min。右眼球结膜充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，心率70次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及啰音，肾区无叩击痛，腹部未闻及血管杂音。心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞。化验：血、尿、便三常规正常，尿素氮6.2 mmol/L，血肌酐140.0 μmol/L，血钠144.9 mmol/L，血钾3.84 mmol/L。初步诊断为：①高血压3级，极高危组，原发性高血压与继发性高血压鉴别。②高血压眼病，右侧眼底出血。

考虑患者血压极高，且合并眼底出血，即予多药联合降压：硝苯地平控释片30 mg，qd，螺内酯 20 mg，bid，多沙唑嗪 2 mg，qn，2 d 后血压仍控制不满意，为 190～170/110 mm Hg，增加至6联降压治疗（上述治疗基础上加多沙唑嗪2 mg q12 h，吲达帕胺 2.5 mg，qd，单硝酸异山梨酯 20 mg，q2 h）；同时开始寻找病因。生化及影像学检查：可的松浓度、血清促肾上腺皮质激素、24 h尿游离皮质醇、尿香草苦杏仁酸均正常。血浆肾素活性：卧位 7.45（7.0～19.0）ng·ml-1·h-1，立位77.01（7.0～25.0）ng·ml-1·h-1，升高。血管紧张素Ⅱ测定：卧位21.20（15.0～97.0）pg/ml，立位 279.30（19.0～115.0）pg/ml，升高。醛固酮测定：卧位 296.13（29.4～161.5）ng/L，立位901.58（38.1～313.3）ng/L，均升高。双肾上腺彩超、CT 检查未见占位病变。双肾CT：双肾多发囊肿，直径0.7～3.0 cm；双肾动脉CTA：右侧肾动脉正常，左侧肾动脉变异，可见2条左肾动脉直接发自腹主动脉，其中左副肾动脉供应左肾中极；双肾动脉未见动脉瘤、异常狭窄或充盈缺损；腹主动脉腹腔干近端、肠系膜上动脉夹层动脉瘤形成。心脏超声：主动脉内径35 mm，左房41 mm，左室舒张末内径48 mm，室间隔和左室后壁厚度均为13 mm，提示主动脉增宽，左房扩大，心肌肥厚，E/A比值 0.8/0.9＜1，舒张功能下降；左室射血分数 0.63，主动脉增宽硬化，主动脉瓣轻度反流，超声表现符合高血压心脏损害改变。治疗第10天检验结果提示醛固酮增多症后，治疗方案改为螺内酯 80 mg bid，硝苯地平控释片 30 mg，q12 h，多沙唑嗪 2 mg，q8 h，单硝酸异山梨酯 20 mg，q12 h，呋塞米 20 mg，q12 h，贝那普利 10 mg，qd。住院治疗2 周，血压稳定在 135～132/70 mm Hg，心率 66～70 次/min，予以出院，之后一直心内科门诊随访。2012年4月6日（出院后5周）复查醛固酮（立位）923.25 ng/L，血浆肾素（立位）26.01 ng/L，血肌酐上升至 196 μmol/L，血钾 4.76 mmol/L。减去贝那普利，降压方案改为洛活喜5 mg，qd，安体舒通80 mg，qd，速尿片 20 mg，qd，高特灵 2 mg，qn。患者每天早上 8-9点、下午4-6点观察血压20个月，均为120～135/75～80 mm Hg。且血清肌酐恢复正常。2013年10月（随访第20个月）患者将治疗方案自行改为洛活喜5 mg qd，安体舒通20 mg qd，速尿片 10 mg qd，高特灵2 mg qn。血压又出现升高，为150～160/90 mm Hg。

2 讨论

该患者是一个较特殊的高血压病例，特点是：年轻男性，早发高血压，开始单用ACEI治疗有效，似原发性高血压。但5年后血压逐渐失控，超过180/120 mm Hg，联合包括利尿剂在内的3种降压药足量治疗无效，并出现眼底出血的严重靶器官损害，属顽固性高血压并高血压急症[1]。2002年中国高血压抽样调查中顽固性高血压发病率高达18.8%，但在众多文章中很少提及该类患者合并严重并发症的处理[2]。指南强调降压目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生[1]，这种情况首先应严格控制血压。患者已有眼底出血，腹主动脉及分支夹层动脉瘤，血压控制不良，有可能导致夹层动脉瘤破裂等严重后果。本例患者在起始多药联合治疗后血压在1周内达标，避免了并发症再次发生。

根据指南[1]应同时筛查原发性醛固酮增多症（PA），对后续治疗至关重要。结果发现，患者血钾、血钠正常，无碱血症，卧、立位醛固酮均明显增高，且立位明显高于卧位，超过卧位的33%，提示立卧位试验阴性[3]；血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）立位为11.7，卧位为39.7；未发现肾上腺肿瘤；螺内酯治疗后基础醛固酮仍升高，这些特点与原发性醛固酮增多症（PA）中的特发性醛固酮增多症（Idiopathic hyperaldosteronism，IHA）相似。特发IHA是最常见的临床亚型[4,5]，与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感，肾素虽受抑制，但肾素对体位改变及其他刺激仍有反应。而该病例血浆肾素活性和血管紧张素Ⅱ单纯立位升高，卧位正常，立位明显高于卧位，也符合IHA的特点[6]，应诊断为IHA。由于患者已出现高血压急症及严重靶器官损害，不允许停用治疗有效的钙离子拮抗剂、利尿剂和ACEI等药物做正规的确证实验或激发试验。患者高血压时间长，ACEI初始阶段有效后失效，肾素活性基础值不低，不排除IHA是一个逐步发展的过程。该患者应用醛固酮拮抗剂螺内酯有效，但起始治疗需要剂量很大。新型醛固酮拮抗剂依普利酮已证实对原发性高血压治疗有效，同时避免了男性乳腺胀痛、阳痿等副作用[7]，如果能用于该类患者的治疗无疑更具优势，有待进一步研究。

另外，患者用贝那普利治疗后出现的血肌酐升高情况，不排除是由于多发性肾囊肿导致肾血管受压而存在隐匿性肾灌注不足情况，在应用ACEI及ARB等RAS时，由于扩张出球小动脉多于扩张入球小动脉，加重肾缺血，使肾功能进行性减退。本例患者在停用贝那普利后血肌酐马上恢复正常。

综上所述，对于顽固高血压合并高血压急症，并出现严重靶器官损害的患者，首先应果断地采取起始联合强效降压方案，使血压尽可能早达标，以避免心脑血管并发症再次发生，而不应求“完美诊断”先确诊再治疗。同时也应该对血压顽固升高的原因进行检查，根据实验室结果推断可能的病因，针对病因治疗使血压长期达标。治疗过程中对肾功能的检测不能忽视，尤其有肾结构异常的患者。

［1］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2010年修订版）.中华高血压杂志，2011，19：701-741.

［2］李伟扬，李学奇.顽固性高血压的治疗策略.中国心血管病研究，2008，6：638-640.

［3］Fontes RG，Kater CE，Biglieri EG.Reassesment of the predictive value of the postural stimulation test in primary aldosteronism?Am J Hypertens，1991，4：786-791.

［4］Lim PO，Dow E，Brennan G，et al.High prevalence of primary aldosteronism in the Tayside hypertension clinic population.J Hum Hypertens，2000，14：311-315.

［5］Stowasser M，Gordon RD，Gunasekera TG，et al.High rate of detection of primary aldosteronism，including surgically treatable forms，after‘non-selective’screening of hypertensive patients.J Hypertens，2003，21：2149-2157.

［6］Rhamy RK，McCoy RM，Scott HW Jr，et al.Primary aldosteronism：experience with current diagnostic criteria and surgical treatment in fourteen patients.Ann Surg，1968，167：718-727.

［7］陈广华，石增成，张梅.醛固酮拮抗剂依普利酮治疗高血压病研究进展.中国心血管病研究，2004，2：987-990.

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510220 广东省，暨南大学第四附属医院 广州市红十字会医院心内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.027

R544.1

B

1672-5301（2014）03-0282－02

2013-12-20）