改良上下腔静脉阻断法在微创心脏手术中的应用

韦武利 吴先球 王奇

改良上下腔静脉阻断法在微创心脏手术中的应用

韦武利 吴先球 王奇

目的 总结改良上下腔静脉阻断法在胸腔镜辅助右胸小切口微创心脏手术中应用的可行性。方法 2011年7月至2013年11月，应用胸腔镜辅助右胸小切口微创心脏手术技术，结合使用“哈巴狗”钳及肠钳阻断上下腔静脉完成微创心脏手术24例，其中房间隔缺损修补术6例，室间隔缺损修补术5例，右房黏液瘤摘除术1例，二尖瓣置换术同期三尖瓣成型术12例。结果 全组手术顺利，术中上下腔静脉阻断充分，无漏血，无上下腔静脉损伤，无围术期死亡，所有患者均顺利出院。结论 改良上下腔静脉阻断法在胸腔镜辅助右胸小切口微创心脏手术中应用，安全、简单容易、阻断效果满意。

心脏手术；微创心脏外科；改良上下腔静脉阻断

过去十多年中，微创心脏外科（minimally invasive cardiac surgery，MICS）在世界范围内被广泛应用。尽管至今对于微创心脏外科仍然没有一个明确的定义和规范，但有一个共识便是在保证患者手术安全的前提下，通过缩小手术切口或避免体外循环达到减少或减轻手术对患者肉体和精神两方面的创伤。另一方面，手术切口的缩小将导致手术术野暴露及操作难度较传统正中开胸手术有所增加，因此，特殊器械的使用以及改良的手术操作方法成为微创手术成功的关键。2011年7月至2013年11月，我们应用改良上下腔静脉阻断法进行微创心脏手术，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男性14例，女性10例，年龄15～67（48.3±8.6）岁，体质量 44～72（55.0±9.5）kg；房间隔缺损6例、室间隔缺损5例、右房黏液瘤摘除术1例、二尖瓣狭窄5例、二尖瓣狭窄并关闭不全7例，其中12例患者均合并三尖瓣中-重度关闭不全。

1.2 手术方法 所有患者均应用双腔气管插管，静脉吸入复合麻醉，右侧胸部垫高30°，放置体表除颤电极片，肝素化后，由麻醉师将14 F或16 F插管从右颈静脉插至上腔静脉中上段，最好在食管超声（TEE）引导下操作，如无TEE，可在切开心包后通过器械感触，调整插管的位置。在腹股沟韧带下方2 cm做一3 cm的斜切口，分离出股动静脉，股动脉插入6 F或7 F的动脉插管，股静脉插至右心房下腔静脉交界下0.5～1.0 cm，调整方法同上腔静脉插管法，在右侧第5肋间处的锁骨中线与腋前线之间做一长5～6 cm的微弧形切口，女性患者的切口应选择在乳房下缘1 cm处，向上潜行分离，经第4肋间进胸腔，对于体形偏瘦小的患者，只需置入软组织撑开器，如果显露不佳，可加用金属撑开器缓慢撑开切口，在腋中线第6肋间做2 cm切口，并用大止血钳稍撑开扩大，置入带有胶套的小号肠钳、左心引流管、细小的CO2输送管，腋前线第3肋间做一1 cm切口置入胸腔镜，腋中线第3肋间做一长1 cm的切口，置入主动脉阻断钳，胸骨右旁第4肋间做一1 cm切口，置入心房拉钩。在膈神经前方2 cm切开心包，上至主动脉心包返折处，下至膈肌，两侧各缝3针悬吊线，并通过上述相应的小切口做牵引。主动脉前壁做一荷包缝合，插入停跳液灌注针，体外循环后，采用改良上下腔静脉阻断。其方法是：用长止血钳夹住，打开带有胶套的“哈巴狗”钳直接夹闭阻断上腔静脉，下腔静脉用带胶套的肠钳阻断，肠钳一侧在心包内，一侧在心包外，紧靠膈肌，弧形向下，肠钳上2齿即可，术中均无漏血。心脏停跳后行心内手术。我们遇到2例下腔型房间隔缺损，下缘离下腔静脉开口很近，显露不清，这时我们松开肠钳，同时用右心吸引，下缘得到很好的显露，待缝好下缘2～3针后，再阻断下腔静脉，操作很方便。二尖瓣置换同期行三尖瓣成形术，我们在房间隔左侧距二尖瓣环1.5 cm处间断缝合3针，分别缝穿胸壁做牵引，二尖瓣显露良好，一般不需要心房拉钩，如显露不好，可由助手用神经剥离器宽面从胸骨旁小孔插入，把房间隔向左上方向拨、压，即可显露良好。二尖瓣置换术均采用间断缝合法，连续缝合房间隔后，经胸旁小孔置入心房拉钩，因右心房一般都不同程度扩大，应尽量使用大的拉钩片，显露三尖瓣前瓣瓣环，用间断缝合法，置入三尖瓣成形环，心脏复跳后，缝合右心房切口，撤离“哈巴狗”钳及肠钳，开放上下腔静脉，停体外循环，拔出各插管，止血，缝合部分心包，经第6肋间切口置入右胸腔引流管，经胸骨旁小孔置入“潘氏”引流管至心包腔内引流。

2 结果

全组均手术成功。术中上下腔静脉阻断充分，无漏血，无上下腔静脉损伤、破裂、出血，无围手术期死亡，体外循环 41～217（83.57±32.60）min，主动脉阻断 23～135（62.7±11.2）min，术后胸腔引流量80～550（155±47）ml，全组有 2 例术中输血，术后住院 9～17（12.7±3.2）d，全组无中转大切口开胸，无二次开胸止血，无切口、纵隔、胸腔感染，无脑部并发症。术后1例出现肺不张、肺部感染，经治疗后痊愈出院。1例腹股沟下切口出现淋巴漏，经拆线引流、换药5 d，二期缝合后痊愈出院。

3 讨论

传统正中开胸切口术野显露好，易于处理术中意外情况，成为体外循环心脏直视手术的常规入路，但纵劈胸骨创伤大、出血多、易感染、遗留鸡胸及前胸瘢痕等，导致患者的身体痛苦，产生心灵创伤。对于骨质疏松的老年患者，有胸骨不愈合、感染、哆开的风险。由此，以追求美观和减少创伤为目的的各类微创小切口技术应运而生，包括右胸外侧、右腋下、右胸前外侧以及胸骨正中小切口等。但微创小切口手术视野相对欠佳，心脏位置较深，术野暴露相对较差，手术风险也相对增大，所以要求外科医师有良好的解剖知识和熟练的手术操作技术及经验[1-4]，同时安排好插管、套管的位置，尽量“释放”手术操作空间。

对于需要切开右心房的手术，如房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、三尖瓣成形术等，建立体外循环就需要行上下腔静脉套带阻断，但经第4肋间进胸时，由于切口小、上腔静脉位置高、下腔静脉位置深，分离上下腔静脉套带很困难，甚至偶有腔静脉、左房破裂出血的发生，同时阻断管、阻断带亦占据一定的手术野，使操作空间更小。我们采用带胶套的“哈巴狗”钳及带胶套的小号肠钳改良上下腔静脉阻断，不需要分离腔静脉，不用套带，不用套管，不占手术野，全组手术过程中均无漏血发生，肠钳宽而薄、弹性好，对组织损伤小，遇到下腔型房间隔缺损下缘显露不清时，又可暂时松开帮助显露房缺下缘。

我们认为，上述改良的上下腔静脉阻断安全、有效、简单，不需另外购买特殊器械，可以在微创心脏手术中应用。

［1］曹华，陈强，陈良万，等，胸腔镜辅助下二尖瓣置换同期三尖瓣成形术.中华胸心血管外科杂志，2013，29：113.

［2］Lamelas J，Sarria A，Santana O，et al.Outcomes of minimally invasive valve surgery versus median sternotomy in patients age 75 years or greater.Ann Thorac Surg，2011，91：79-84.

［3］高峰，尤斌，李平，等.胸部小切口微创手术治疗先天性心脏病的早期结果.中华胸心血管外科杂志，2013，29：276-278.

［4］郭惠明，张晓慎，谢斌，等.胸腔镜辅助下微创小切口房间隔缺损修补术20例.实用医学杂志，2011，27：1239-1241.

Improved vena cava interruption in the minimally invasive cardiac surgery

WEI Wu-li，WU Xian-qiu，WANG Qi.The Department of Cardio-Thoracic Surgery，the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545005，China

Objective To review the possibility of modified vena cavas interruption in the minimally invasive cardiac surgery.Methods A total of 24 minimally invasive cardiac surgery were performed from July 2011 to November 2013 by the same surgeon at a single institution，including 6 atrial septal defects（ASD），5 ventricular septal defects（VSD），1 right atrial myxoma and 12 mitral valve replacement combined with tricuspid valvuloplasty.The bulldog clamp and the bowel forceps were used to block the vena cava.Results All the cases were accomplished successfully without any injury to the vena cava.No death happened.Conclusion The modified technology to interrupt the vena cava can be used in the minimally invasive cardiac surgery easily and safely.

Cardiac surgery；Minimally invasive cardiac surgery；Modified vena cava interruption

545005 柳州市，广西医科大学第四附属医院心胸外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.03.003

R654.2

B

1672-5301（2014）03-0201－02

2013-12-10）