宫内瘢痕处早孕的影像诊断：MRI与经阴道超声对照

1.南方医科大学中西医结合医院影像科(广东 广州 510315) 2.南方医科大学南方医院影像科(广东 广州 440100) 3.北京大学深圳医院影像科(广东 深圳 518035)

张向群1许乙凯2郑泽宇2郭学军3

宫内瘢痕处早孕的影像诊断：MRI与经阴道超声对照

1.南方医科大学中西医结合医院影像科(广东 广州 510315) 2.南方医科大学南方医院影像科(广东 广州 440100) 3.北京大学深圳医院影像科(广东 深圳 518035)

张向群1许乙凯2郑泽宇2郭学军3

目的 探讨剖宫产后宫腔内瘢痕处早期妊娠的MRI及经阴道超声表现，通过对比评估两种诊断方法对宫内瘢痕处早孕的诊断价值。方法 回顾性分析2010年3月-2014年4月经手术证实为宫内瘢痕处早孕的35例患者的MRI及经阴道超声的影像资料，其中早早孕17例；早孕中期8例，早孕后期10例，对比分析两种方法显示孕囊着床位置、孕囊大小、是否有宫腔及孕囊内出血、胚芽及卵黄囊，胎心搏动等情况。结果 MRI及经阴道超声显示囊性孕囊29例，包块型孕囊6例，29例囊性孕囊中MRI显示位于瘢痕处孕囊12例 ，位于瘢痕处向宫腔方向延伸17例，而经阴道超声诊断位于瘢痕处孕囊8例，位于瘢痕处向宫腔内延伸21例；MRI诊断孕囊内合并出血8例,经阴道超声诊断囊内出血3例；经阴道超声发现卵黄囊16例，胚芽结构11例，其中见胎心搏动12例，MRI发现胚芽5例，无法区分卵黄囊结构及胚芽结构，无法判断胎心搏动；6例包块型孕囊中MRI诊断包块对子宫肌层浸润6例，经阴道超声无法判断孕囊对子宫肌层的浸润；MRI诊断包块内出血6例，经阴道超声诊断3例；MRI诊断宫腔内积血20例，经阴道超声诊断7例；结论 MRI与经阴道超声在宫内瘢痕处早孕中的诊断中各有优势，联合应用有利于提高对该病的全面认识，便于指导临床。

瘢痕子宫早孕；磁共振；经阴道超声

目前，对子宫瘢痕处早孕的病例报道不多，而且多为单一MRI或超声报道，缺乏综合影像评价。本文收集35例有完整术前影像学资料的患者，对其经阴道超声及MRI检查结果进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集南方医院、南方医科大学附属花都医院、广州市花都区妇幼保健院2010年3月～2014年4月期间，经手术及病理证实的宫腔内瘢痕处早期妊娠的MRI及经阴道超声资料，共35例，年龄23～42岁，中位数27岁，早早孕17例；早孕中期8例，早孕后期10例。临床表现：停经时间35～60天，尿HCG阳性，下腹痛伴阴道流血23例；下腹痛7例；其余2例无不适。均有1～3次剖宫产史。距离前次剖宫产时间为1～6年。

1.2 检查方法

1.2.1 MRI扫描方法：28例患者均行MRI平扫及增强扫描，病人仰卧位，平静呼吸，扫描范围包括整个盆腔。25例患者采用荷兰PILLIPS公司的ARCHIVA 1.5超导磁共振机，10例患者使用GE Excite 3.0T超导磁共振机进行扫描。体部相控阵线圈，先进行MRI平扫，扫描序列包括：T1WI TSE序列、横断位、矢状位；T2WI TSE序列、横断位、矢状位；横断压脂序列，然后进行增强扫描，使用(喷替酸葡甲胺)Gd-DTPA，按0.1mmol/kg体重，流率2.0ml/s由肘静脉注射，后进行T1WI压脂增强横断位，矢状位扫描。视野(FOV)200～300，层厚5m m，层间隔1m m。采集矩300～512，重建矩阵：320～512。所有患者均于经阴道超声检查1～2天内进行MRI检查。

1.2.2 阴道超声检查方法：所有患者均行经阴道B超检查，采用东芝Xario型超声诊断仪，经阴道探头，频率为5～7MHz。其中24例同时行经阴道彩色多普勒检查，采用阿洛卡SSD-ALPHAS超声诊断仪，经阴道探头，频率7.5Hz。嘱患者检查前排空膀胱，取膀胱截石位，将阴道探头套上安全套，再缓慢将探头放置于阴道内，检查内容包括孕囊大小、性质、着床位置、与瘢痕关系，瘢痕厚度、卵黄囊、胚芽及脉管搏动情况，宫腔积血等。

1.2.3 图像分析及手术方式、病理：由至少各两位MRI室高级医师及超声医师用双盲法单独阅读首次MRI片和进行超声检查，意见不一致时，协商后得出结果。23例患者采用阴式剖宫产瘢痕妊娠切除术；5例经腹瘢痕切除胚囊清除术；1例行子宫全切，余6例术后方式不详，术后将清除之胚囊组织及瘢痕组织送病理检查。

2 结 果

2.1 MRI对瘢痕处早孕的诊断 本组35例29例早孕孕囊表现为囊性信号，在T1WI上表现为边界不清圆形、椭圆形低信号影，在T2WI上表现为一边界清楚囊状影，可见薄层囊壁，增强后可见薄层囊壁强化。孕囊大小11×9×9mm～33×22×21mm不等。其中合并孕囊内出血8例，表现为孕囊内T1W上高信号影，可呈点状、线状T1W高信号，出血量多时可见不规则形状T1W高信号充填大部分孕囊；12例孕囊位于瘢痕处肌层内或伴同时向前方宫腔外突出，17例位于瘢痕处及宫腔内，即：孕囊大部分位于瘢痕处并向宫腔内延伸生长；MRI发现胚芽5例，无法区分卵黄囊结构及胚芽结构，无法判断胎心搏动。宫腔内积血14例。

35例中6例孕囊表现为包块型，T 1W、T 2W呈等、高混杂信号，包块型孕囊均位于瘢痕处，增强后可见包块内树突状强化。孕囊大小28×33×42mm～65×31×56mm不等。全部合并宫腔内积血。

2.2 经阴道超声对瘢痕处早孕的诊断 35例中经阴道超声诊断29例为囊状回声，囊内表现为液性暗区。孕囊大小12×10×9mm～35×24×20mm不等，其中3例囊内见絮状不均质出血回声，发现卵黄囊16例，胚芽结构12例，其中见胎心搏动11例；8例位于子宫瘢痕处肌层内，21例位于瘢痕处及宫腔内。14例同时行经阴道彩色多普勒超声检查，表现为孕囊周边环形血流信号，可测及低阻血流频谱。宫腔内积血3例，表现为宫腔分离，并见絮状回声。

35例中6例表现为包块型，包膜皱缩，内为不均质杂乱、中、低回声。孕囊大小31×30×42～61×35×54不等。其中合并宫腔内积血4例。6例均同时行经阴道彩色多普勒检查，表现为混合包块内部及包块周边肌层丰富血流信号，2例尚可测及动静脉瘘血流频谱及低阻型血流频谱。

2.3 经阴道超声、MRI对子宫切口瘢痕的诊断 35例中34例子宫瘢痕位于子宫下段峡部前壁，1例位于子宫体部前壁。超声表现为子宫肌层连续性中断，局部呈楔形凹陷或变薄，MRI表现为局部子宫肌层软组织信号中断，可向内凹陷，T1W、T2W上均为低信号，增强后未见强化，经阴道超声、MRI均发现瘢痕处子宫肌层明显变薄，孕囊与膀胱之间子宫肌层的厚度超声为1.3～4mm、MRI为1.1～4mm。

3 讨 论

由于MRI可以清晰显示子宫内膜、肌层、结合带三层结构，同时又有多方位扫描的优势，因此对宫内早孕的诊断具有极高的敏感性[1]；瘢痕组织主要由纤维成分组成，缺乏含水成分及血液供应，在MRI上有着T1W、T2W呈低信号以及增强后不强化的特征性表现。因此，对宫内瘢痕处早孕的诊断具有诊断价值。瘢痕处妊娠临床风险大，需及时诊断采取措施[2]，本文收集35例确诊为宫内瘢痕处妊娠患者的经阴道超声及MRI资料，按孕周可将早孕分为[1]：早早孕(孕周≤6)，早孕中期(6≤孕周≤8)，早孕晚期(8≤孕周≤12)，对比分析两种检查手段在该疾病中的诊断价值。

3.1 囊性孕囊的MRI及经阴道超声诊断价值比较 经阴道超声是诊断瘢痕处早孕的简单、可靠的手段[3-5]，尤其是当卵黄囊出现时，可以根据其卵黄囊着床位置准确判断孕囊与瘢痕的关系。本组资料29例囊性孕囊中，16例显示卵黄囊，12例显示胚芽，其中11例尚见脉管搏动，通过判断卵黄囊搏动的胚芽与瘢痕的关系，经阴道超声均能正确诊断(图1、2)，但如果胚芽死亡没有脉管搏动，或者孕期≤6周时卵黄囊、脉管搏动尚未出现，经阴道超声诊断存在局限。本组17例早早孕中4例尚未形成卵黄囊，8例早中孕中2例胚胎停止发育并胚芽吸收，经阴道超声仅见一空囊位于宫腔内，无法判断孕囊着床位置是前壁还是后壁以及与瘢痕的关系(图3)，无法明确瘢痕处妊娠的诊断；MRI可以通过多方位、多序列扫描判断孕囊的延伸方向来明确与瘢痕的关系(图4)，较经阴道超声诊断有明显优势。根据孕囊的位置以及生长方式可将囊性孕囊分为1、肌层内孕囊型：孕囊大部位于瘢痕周围肌层，2、瘢痕处及宫腔内孕囊型[6]：孕囊小部分位于瘢痕处，与瘢痕粘连甚至植入瘢痕处，孕囊大部向瘢痕上方的宫腔内延伸，其超声表现不典型，MRI则可以明确显示(图3-4)。同时MRI通过多方位扫描可以明确子宫肌层厚度及绒毛是否侵入等。对于发现孕囊植入的病例，常规清宫术通常不能完全清除伸入瘢痕处生长的绒毛，术后常有妊娠组织残留，导致患者持续性阴道出血，形成另一种类型的瘢痕妊娠即包块型瘢痕妊娠。

3.2 包块型孕囊的MRI及超声诊断价值比较 包块型孕囊通常是子宫瘢痕处妊娠清宫不全或不全流产后形成的，残留的妊娠组织继续生长，与周围的血凝块形成混合团块[6,7]。本组6例早孕包块型孕囊，5例1～2周前有刮宫病史，1例为1天前药物流产史。6例瘢痕处早孕病例经阴道超声表现为不均质杂乱中、低回声包块，其包膜皱缩，混合包块内部及包块周边肌层于彩色多普勒上可见丰富低阻型血流频谱血流信号(图5)，其中2例并可测及动静脉瘘血流频谱病灶，与文献报道一致[6]。MRI增强后包块内可见突起状强化(图6、7)，文献报道为残余胚囊组织中的纤维蛋白和绒毛结构，超声则无法观察到[8、9]。经阴道彩色多普勒可以根据滋养血管的来源判断着床位置[1011]，而MRI仍可以观察孕囊对肌层的植入来加以判断更加可靠[8]。对包块内少量出血超声较难判断，而MRI较为敏感。

综合上述，经阴道超声在判断卵黄囊着床位置及其胚囊是否存活有优势，但是胚胎死亡后胚芽吸收，或者早早孕时卵黄囊、脉管搏动尚未形成时，经阴道超声诊断有困难；在孕囊与瘢痕的关系、孕囊延伸方向、宫腔及孕囊内少量出血的评价方面，MRI较经阴道超声有优势；在判断孕囊孕囊大小、瘢痕位置、瘢痕厚度方面无明显差别。经阴道超声简便、价格便宜应作为首选的检查手段，MRI作为经阴道超声诊断困难时的辅助手段，也具有重要的诊断价值，助于提高对瘢痕子宫早孕的诊断的全面评估，为手术治疗及防止并发症的发生提供更全面的参考。

3.3 对治疗的指导作用 许多证据表明：瘢痕子宫早孕确诊后及时终止妊娠是治疗的首选[12、13]。如果患者强烈要求继续妊娠，需有完整、全面的影像治疗表明孕囊向宫腔方向生长，可以考虑在严密观察下继续妊娠，但在妊娠后期发生子宫破裂，胎盘早剥、前置胎盘的可能性极大[14]。为保留生育功能，目前多采取子宫瘢痕切除修补术，术中完整清除孕囊，同时修复切口，术后血β-hCG可迅速下降。切除旧瘢痕不仅避免妊娠滋养层组织残留，而且移去了微管道，降低了复发的风险[15]。但手术入路有多种，可以采取经腹子宫楔形切除修补术，腹腔镜瘢痕切除修补术，经阴道阴式剖宫产瘢痕妊娠切除术。本组35例中23例均采取经阴道阴式剖宫产瘢痕妊娠切除术，22例成功清除孕囊，修复瘢痕，患者出血少，恢复快，仅1例患者因停经3月，前药流3天，刮宫后出血不止1天入院，彩色多普勒提示包块型孕囊，包块周边见动静脉瘘频谱，经阴道阴式瘢痕妊娠切除术中腔内出血明显，随行子宫全切除。目前在子宫瘢痕处早孕的诊断及治疗尚无全球统一化的金标准，还需更多病例的观察与总结。

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(本文编辑: 黎永滨)

Contrast Analysis: Cesarean Scar Pregnancy Signs of MRI and Transvaginal Ultrasound

ZHANG Xiang-qun1, XU Yi-kai2, ZHENG Ze-yu2, GUO Xue-jun3． 1Department of Imaging, TCM-Intergrated Hospital, Southern Medical University,Guangzhou, China, 510315． 2Department of Imaging, Nanfang Hospital, Southern Medical University ,Guangzhou, China,510515． 3Department of Imaging center, Peking University Shenzhen Hospital

Objective To explore the value of MRI and transvaginal ultrasound in the diagnosis of cesarean scar pregnancy (CSP)． Methods 35cases time from March 2010to April 2014were retrospectivly studied, All cases were proved by operation． Among these cases, 17cases were early-early pregnancy、8cases were early-middle pregnancy, 10cases were early-later pregnancy． Compare gestation sac location, size, nature, the myometrium invasion, whether combined with pouch of uterine cavity hemorrhage, and the yolk sac display and survival status, and so on the signs in MR and in transvaginal ultrasound． Results MRI and vaginal ultrasound showed cystic gestation sac in 29cases, Multilobulated mass in 6cases, MRI showed at the scar pregnancy sac muscle layer in 12cases, located in the scar extension to uterine direction in 17cases, Vaginal ultrasound found 8cases located in the muscle layer of scar and 21cases in intrauterine． Vaginal ultrasound found 16cases of yolk sac, embryonic survival 11cases; MRI display 5cases, can not distinguish the yolk sac and the germ, also can not judge whether embryos survive; Ultrasound found hemorrhage in multilobulated mass in 3cases, MRI found in 6cases, MRI diagnosis of intrauterine hemorrhage in 20cases, vaginal ultrasound diagnosis of 6cases． Conclusion vaginal ultrasonography and MRI have great significance in the diagnosis of CSP, Combine use of the two methods is helpfull to clinical．

Cesarean Scar Pregnancy; MRI; Vaginal Ultrasonography; Contrast Analysis

R619+.6

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.30

2014-06-12

郭学军