单侧下面部面瘫的动力性修复治疗

赵小晖 综 述 马继光 审 校

单侧下面部面瘫的动力性修复治疗

赵小晖 综 述 马继光 审 校

面瘫是由多种原因造成的面神经损害。下面部面瘫常表现为口角歪斜，不能形成正常的笑容。下面部面瘫治疗的主要目的是要达到面部静态的对称和比较自然的笑容，尽量恢复面部表情功能。神经吻合术、跨面神经移植及肌肉转移术是常用的动力性修复方法。本文就单侧下面部面瘫的动力性修复方法进行综述。

面瘫下面部动力性修复

面瘫是由多种原因造成的面神经损害，根据病因分为先天性和获得性，发病率分别为2.1‰和0.2‰~0.32‰。先天性病因包括产伤和遗传，如Melkersson-Rosenthal综合征、Albers-Schönberg病、Möbius综合征、Goldenhar综合征等；获得性病因包括感染、创伤、恶性肿瘤，以及特发性面瘫，即Bell's面瘫，发病率为0.131‰~0.202‰[1-2]。患者出现面部表情功能不全或丧失，引起眼睑闭合不全、鼻唇沟消失、口角歪斜、面部表情呆板、患侧口腔滞留食物等症状。异于常人的面部表情常给患者造成巨大的心理压力，使患者产生自卑、焦虑、抑郁、社会孤立感等社交心理障碍[3]。下面部面瘫的患者主诉常为口角歪斜，不能形成正常的笑容。下面部面瘫治疗的主要目的是要恢复面部静态的对称和比较自然的笑容，尽量恢复面部表情功能。神经吻合术、跨面神经移植及肌肉转移术是常用的动力性修复方法。本文就单侧下面部面瘫的动力性修复方法进行综述。

1 神经吻合术

神经吻合术是以其他神经与患侧面神经吻合，选择的神经应能够提供足够强的肌收缩力，且该神经的获取不会导致供区的运动瘫痪[4]。

1.1 舌下神经吻合术

舌下神经吻合术是将同侧舌下神经分离，与面神经干吻合。舌下神经位置靠近面神经，有髓神经纤维致密，能够提供足够的肌力。经典的舌下神经吻合术并发症比较多，如舌萎缩和咀嚼、吞咽、言语困难等。分离30%~50%的神经，直接或经一段神经移植物间接与面神经干吻合，可减少供区损伤[5]。分别行舌下-面神经的经典端端吻合、部分间接吻合及部分直接吻合3种术式的36名完全性面瘫患者，随访2年后发现3种术式的静态表情没有显著差异，但间接吻合术的患者动态表情较差，而经典端端吻合组的术后联动及舌萎缩的几率较高[3]。

1.2 咬肌神经吻合术

咬肌神经吻合术是近年来常用的神经吻合方法，将部分咬肌神经（通常是下行支）与面神经干吻合，与舌下神经相比，咬肌神经同样能提供足够的神经支配，产生足够的肌力；由于仅分离部分咬肌神经，咬肌萎缩较少发生，且有颞肌协同参与咬合动作，对咬合功能影响不大[7-8]。Klebuc对10例完全及不完全面瘫患者进行咬肌神经吻合术，平均随访30个月，均达到很好的静态表情，几乎对称的笑容，只有鼻唇沟存在轻度不对称[7]。

2 跨面神经移植

跨面神经移植是将游离的神经移植物（通常是腓肠神经），近端吻合到患侧面神经的断端；在面部打通内置神经移植物的隧道，然后与术前已经选中的健侧正常面神经的分支进行吻合。若患者去神经的时间小于6个月，首选跨面神经移植；去神经的时间为6个月至2年，应与舌下神经吻合术结合；若去神经的时间在2年以上，则应结合肌肉移植。由于接受来自健侧面神经的再生纤维，患侧与健侧表情肌同步运动，面部表情比较协调、自然，但恢复时间较长，且神经支配数量不足，肌力较弱[8]。

3 跨面吻合血管神经的肌肉移植

3.1 二期跨面吻合血管神经的肌肉移植

Harii等[9]在1976年首次报道了采用吻合血管神经的股薄肌移植治疗晚期面瘫的方法，推广至今成为经典的二期吻合神经血管的肌肉移植。即一期行跨面神经移植，待移植的神经与健侧面神经吻合后再生，恢复功能（Tinel征阳性)，再行二期吻合血管神经的股薄肌移植。两次手术通常间隔6～12个月。股薄肌通常近端固定于颧弓及眶缘，远端固定于口轮匝肌；其支配神经闭孔神经与去神经瘤的腓肠神经远端吻合，血管与面动脉和面静脉吻合。该方法为面瘫治疗的重大进展，其优势在于移植肌肉受对侧面神经支配，因而可以达到自然的随感情自发产生的笑容，是与对侧同步发生的。股薄肌整块应用会导致面部臃肿，一般选取中1/3肌腹，或近端1/3[10]。Gousheh等[11]的505例跨面神经吻合血管神经的股薄肌移植中，495例（98%）达到满意的对称、自主及自然的笑容。

1982年，Terzis[12]提出应用胸小肌移植治疗下面部面瘫，并取得了较为满意的效果。胸小肌形状扁平，大小适合，并分出多个肌束，可以分别锚定于颧大肌及口周，产生不同方向的肌力；且胸小肌有双重神经支配：胸前神经外侧支和内侧支，分别支配上1/3和下2/3肌肉，可以用来同时修复上面部及下面部面瘫；胸小肌切取后对供区功能影响较小，切口一般在腋前皱襞，比较隐蔽。

Terzis认为，胸小肌移植与股薄肌相比，移植后肌肉发生首次收缩的时间、肌电图测试及术后主观评分无明显统计学差异。但胸小肌多数情况下可以使用整块肌肉，不需要修剪，因而减少了血肿的发生和神经的损伤[13]。

胸小肌移植的缺点：解剖位置比较深，难以在原位对肌瓣进行修薄，需要将其游离后修薄，因而会导致肌肉缺血时间延长，对手术效果产生影响；胸小肌的神经血管蒂短且复杂，需要术者对其解剖结构足够熟悉；对胸肌发达者不适用[12]。

二期手术的缺陷在于两次手术间隔时间及恢复时间都比较长，增加患者痛苦；神经移植物的供区可能出现一定程度的缺损和功能障碍[14]。

3.2 一期跨面吻合血管神经的肌肉移植

1986年，王炜[15]采用超长血管神经蒂的节段性背阔肌行一期跨面神经移植，效果比较满意。由于背阔肌肌瓣可以解剖一个长14.0~17.5 cm的血管神经蒂，一期手术得以实施。Ferguson等[16]通过对背阔肌的解剖发现，胸背血管神经蒂在进入背阔肌前的长度为10~14 cm，在肌内仍有5~10 cm可供分离，且组织学显示肌瓣内的分支均有良好的血供和神经支配，因而可以满足一期肌肉移植的需要。与二期手术相比，一期手术缩短了手术时间及恢复时间，取得的效果没有明显差别，而且不会产生腓肠神经供区缺陷，背阔肌供区缺损也不明显[17]。Koshima等[18]于1997年用腹直肌吻合肋间神经行一期跨面神经移植，也取得了成功。

对于一期跨面吻合血管神经的肌肉移植的效果，仍存在争议。Harii等[19]报道，有80%的患者可达到满意效果；Sajjadian等[20]采用腹直肌行一期跨面神经移植，仅得到中度满意的结果；Gousheh等[11]认为，手术的关键在于缩短肌肉移植至肌肉产生收缩的时间，一期手术血管神经蒂长，神经生长速度慢，二期手术的跨面神经移植为神经再生提供时间，比一期手术可达到更好的效果。

跨面吻合血管神经的肌肉移植通常作为首选方法，游离肌肉在术中缺血时间不应超过4 h，在此范围内，缺血时间的长短一般不会影响术后肌肉的功能恢复[13]。Terzis进行的长期随访发现，随缺血时间延长，移植肌肉的功能并没有降低，反而有所增强[21]。此外，趾（）短伸肌、腹内斜肌、小圆肌及前锯肌等也被应用于跨面吻合血管神经的肌肉移植，Kauhanen等[22]比较了股薄肌、背阔肌、前锯肌移植后的效果，发现前锯肌移植后更易发生萎缩。与舌下神经及副神经吻合术相比较，跨面吻合能够支配肌肉产生较为自然、对称的笑容，而其他神经不能产生自然流露的表情，且易发生相应部位的联动[11]。

应用跨面神经肌肉游离移植虽可产生较为自然的表情，但该方法使健侧面神经同时支配两侧表情肌，患侧肌肉产生的力量较健侧弱，因而在微笑时患侧口角可能仍低于健侧，达不到对称的效果[23]。

4 咬肌神经支配的吻合血管神经的肌肉移植

1995年，Zuker首次采用咬肌神经及股薄肌游离移植，治疗双侧面瘫，为咬肌神经在治疗单侧面瘫中的应用提供了可能。采用咬肌神经进行肌肉移植能够提供足够的力量，使微笑时嘴角上扬足够的高度，产生对称的笑容[23-24]。

该方法的优点：①咬肌神经较易分离，从耳屏前3 cm、颧弓下1 cm处开始分离较为简单、安全，且位置较表情肌近，操作方便[25-26]；②不必牺牲其他神经，如腓肠神经，也就避免了神经供区的缺陷；③保留部分咬肌神经支配咬肌，不会造成咀嚼困难和咬肌萎缩[27]；④咬肌神经能产生足够的力量，达到对称性笑容，比跨面移植力量更大[24]，这可能是因为咬肌神经的轴突数目（1 543）远多于面神经末端（834）[8]。

在跨面神经带血管神经蒂的肌肉移植中，由于面神经神经支配、传导信号和反射的复杂性，会导致患者在讲话、缩唇或闭眼时发生移植肌肉的不适当联动，而与同侧咬肌神经吻合的带血管神经蒂的肌肉移植中，这种情况很少发生[9]。

以往认为，咬肌神经吻合术或其支配的肌肉移植术虽能达到比较对称的自主笑容，但是不能达到自发的笑容。事实上，某些患者也可产生自发的笑容[28]，推测可能是大脑皮层发生适应，咬肌神经与面神经之间产生了新的神经通路[29]。Schaverien等[30]的研究表明，部分正常人中也存在咬肌参与自发笑容的产生，这可能是咬肌神经吻合后产生自然的自发表情的一个原因。

5 问题与展望

表情肌的神经支配远较骨骼肌丰富，各部位表情肌纤维方向都不同，所以单靠个别供肌无法代替所有的表情肌。且神经再生时有可能发生迷路和错位，使面部协调对称的动作受到影响。跨面神经移植虽能达到同步的自发的笑容，但是提供的力量不够，可能造成双侧力量不均衡，而导致不对称。咬肌神经虽能提供较强肌力，但是存在不能产生自发笑容的问题。其他神经如舌下神经、副神经，容易引起联动和供区肌肉的萎缩。尽管目前使用的供肌较多，但都存在一定欠缺，没有完全达到理想供肌的要求，手术时缺血、创伤及吻合的神经血管不足以支配和供养移植的肌肉可能导致术后肌肉萎缩；采用较大的供肌，又易造成术后臃肿，通常需要二次手术进行修整。

晚期面瘫的治疗方法很多，每种方法都有局限性及优缺点，单一手术方法无法完全矫正其畸形，因而多种方法综合应用是一个发展方向。应考虑到发病原因、面神经的连续性、面瘫的类型、病程、患者年龄、合并症、患者的预期等，选择合适的治疗方法。

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Dynamic Reanimation for the Unilateral Paralysis of the Lower Face

ZHAO Xiaohui,MA Jiguang.Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College&Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China.Corresponding author:MA Jiguang(E-mail:majiguang678@sohu.com).

【Summary】Facial paralysis is a kind of facial nerve injury caused by a variety of reasons.Facial paralysis of the lower face is usually characterized as deviated mouth and abnormal smile.The therapeutic objectives of facial paralysis of the lower face are facial symmetry,smile restoration,and reconstruction of facial expressions.Nerve anastomosis,cross facial nerve transplant and muscle transfer are the methods for dynamic reanimation that commonly used,and they were reviewed in this paper.

Facial paralysis;Lower face;Dynamic reanimation

R622

B

1673-0364（2014）05-0289-03

2014年3月15日；修复日期：2014年4月7日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.016

100144北京市北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院。

马继光（E-mail：majiguang678@sohu.com）。