肋软骨耳再造术后胸廓畸形的相关因素

汪 诚 综 述 张如鸿 李大涛 审 校

肋软骨耳再造术后胸廓畸形的相关因素

汪 诚 综 述 张如鸿 李大涛 审 校

小耳畸形是颅面畸形中发病率较高的疾病之一，自体肋软骨耳再造术是目前最佳的治疗方法，然而应用该方法的部分患者在术后因截取自体肋软骨出现一定程度的胸廓畸形。本文就小耳畸形患者术后可能导致胸廓畸形的相关因素，如手术年龄、手术方法、肋软骨再生机制的研究等进行综述。

耳再造术胸廓畸形肋软骨

先天性小耳畸形是整形外科的常见疾病，发病率约为0.08‰~0.24‰[1]。Tanzer[2]首先报道了应用肋软骨作为支架材料进行耳再造术。近年来，随着材料科学的发展，有报道应用了Medpor、钛合金材料支架、硅胶支架作为耳再造支架，但由于人工材料易出现感染及排斥反应，使得应用受到一定的限制。组织工程技术构建的人耳形态软骨，为耳再造提供了全新的发展前景[3-4]。目前，自体肋软骨仍是耳再造中最佳的选择[5-14]。但是，自体肋软骨切取后会导致短期胸部疼痛，影响呼吸及术后活动，远期胸部遗留瘢痕，甚至导致不同程度的胸廓畸形（包括胸壁凹陷及肋弓畸形）等供区并发症[15-17]。术后可能发生的胸廓畸形成为医患共同关注的问题，而胸廓畸形发生的相关因素，以及如何降低胸廓畸形的发生率成为当前的研究焦点。本文就手术年龄、切取肋骨数目和截取肋软骨的方法等进行文献回顾，就小耳畸形患者术后可能导致胸廓畸形的相关因素进行综述。

1 手术年龄与胸廓畸形的相关性

对于先天性小耳畸形患者手术年龄的选择一直存在争议，不同年龄段接受手术发生胸廓畸形的概率也不尽相同。Thomson等[16]报道患者在2~3岁时接受手术，胸廓畸形比例是33%，而在6~12岁时手术，则畸形发生概率为8%。Ohara等[15]认为，10岁以下手术，术后胸廓畸形的发生率，为10~17岁时手术的3倍。郭厚华等[18]报道，手术年龄大于13岁组中患者耳再造后胸廓畸形程度及人数明显低于手术年龄小于13岁组，并认为儿童不同生长发育期可影响术后胸廓畸形的发生率。上述研究均表明，不同的年龄段接受肋软骨法耳再造术后胸廓畸形的发生概率明显有别。大多数学者认为6~12岁是耳再造手术的最佳年龄，其中主要参考因素包括：①健侧外耳是否达到或者接近成人标准。戚可明等[19]报道，13岁以下未进入发育高峰期儿童与成年人比较，外耳长度相差0.9 cm。②未成年患者全耳再造术后再造耳是否会伴随患者生长发育而再生长。有报道指出，接受手术的未成年患者术后再造耳呈增长趋势[20-21]。③肋软骨材料是否足够雕刻耳支架。Nagata[22]要求手术患者的胸骨剑突下胸围达到60 cm，以保证足够的软骨量进行耳支架雕刻。④部分学者认为，心理因素也是决定手术时间的重要因素。儿童患者均有不同程度的心理健康问题，包括抑郁、焦虑、好斗等[23]。因此，宜在患儿独自接触社会之前接受耳再造术，以通过耳再造手术改善患者的心理健康问题[24]。以上参考因素并未将各年龄段术后胸廓畸形的发生概率纳为考虑因素。Andreoli等[25]报道，第6～8肋软骨在正常儿童发育期间呈近线性增长，统计数据显示6岁儿童组的第6~8肋软骨长度较成年人少2~3 cm，相比成年人，儿童在耳再造术中截取相同量的肋软骨可能对术后胸廓的稳定性影响更大，以导致儿童时期接受耳再造手术的患者胸廓畸形的发生概率明显增大。Yotsuyanagi等[26]建议，亚洲人种在年满11周岁后进行耳再造术，不仅有足够软骨量可供移植，且胸廓畸形概率相对减少。

2 肋软骨截取量与胸廓畸形的相关性

肋软骨截取量的多少是影响胸廓畸形严重程度的主要因素之一。目前普遍认为，肋软骨的截取量（根数和单根截取的长度）与耳支架形态紧密相关。就胸廓畸形发生概率而言，截取第6、7肋软骨，胸廓畸形发生概率高于单独截取第7肋软骨，但低于截取第6~8肋软骨的畸形发生概率。在耳再造术中，单根的肋软骨截取术后可能会出现肋软骨再生畸形，但鲜有胸廓畸形出现，而多根软骨的截取则明显加大了胸廓畸形发生概率[15]。我院进行的先天性小耳畸形耳再造手术中，一般截取第6~8三根肋软骨，是基于第6、7肋联合部在支架雕刻中起到的稳定作用，以及减少手术中支架底板的固定时间，而第8肋因长度合适且柔韧度较好，在外耳轮的雕刻中有独特的结构优势。第6、7肋骨的生长对于肋软骨的缺失有代偿作用，第6、7肋被截取具有较高的可实施性[15]。手术中对于截取6、7肋联合部的范围主要取决于雕刻的耳支架的外耳轮上级至对耳轮下脚之间的距离，但是否较多地保留联合部以维持胸部稳定性未有相应的临床报道。因成年人单根肋骨较粗壮，为降低胸廓畸形发生概率，故截取单根肋软骨（第6肋或第7肋）分解成多个部分再拼接成耳支架，此方法虽减少了肋软骨的截取数目，但同时也增加了支架拼接的难度。Brent[27]报道，在成年患者接受手术时，仅截取第6、7肋骨，通过挖槽的方法雕刻支架。但Nagata[22]认为，胸廓畸形的主要原因并非截取的肋软骨数目而是截取的软骨量。Andreoli等[25]报道，统计显示3~20岁的正常人左侧第6、7肋软骨长度平均值大于右侧，或许切取相同量肋软骨，选取左侧可降低胸廓畸形概率或严重程度。

3 肋软骨切取方法及相关细节与胸廓畸形的相关性

切取肋软骨的操作大致相似，重要的是完整保留肋软骨膜，可明显减少术后胸廓畸形并发症的发生[28]。肋软骨被切除后，软骨膜失去了肋骨对其的接触抑制，肋软骨膜上增生层细胞增殖分化为成软骨细胞和软骨细胞，恢复了成软骨能力，使得软骨再生。有报道提出，应在术中保留软骨膜的同时，保留靠近胸膜的肋软骨部分。Yotsuyanagi等[26]报道，保留肋软骨膜内贴近胸壁侧一部分肋软骨，对术后胸廓畸形有很好的预防作用，121例采用该方法切取肋软骨的患者均未出现胸廓畸形，其中接受调查统计的20例患者术后平均1.3 d即可不借助工具下床走动，2个月后可正常体育活动，甚至剧烈运动。但该方法可能会减少雕刻耳支架的底板材料。Nagata[22]报道，在完整缝合软骨膜前，将雕刻耳支架剩余软骨切割成颗粒状，利用漏斗装置倾倒于软骨膜内，相对于未进行处理的对照组可明显减少胸廓畸形的发病率。Uppal等[29]在耳再造中，将雕刻耳支架剩余的软骨块用可吸收线固定在软骨膜内，5例患者术后均未出现胸廓畸形。Fattah等[30]用vicryl网袋包裹雕刻耳支架的剩余软骨碎粒，并固定于截取的肋软骨缺损处，23例患者均未出现肋弓轮廓及胸壁畸形，而作为对照组的15患者超半数出现不同程度的胸壁畸形及肋缘轮廓畸形。上述结果提示，软骨碎粒回植，有助于减少胸廓畸形的发生，但因报道的样本量较小，有待于进一步观察。

对于肋软骨截取后再生的时间及再生软骨的性质，目前尚缺少相关报道。相近的报道提示，漏斗胸患儿胸廓矫正术后肋骨再生时间为6~12个月，肋骨再生后具有较稳定的胸廓支撑作用。我科随访的56例患者术后6个月均可触摸到有凹凸感的再生软骨。有报道认为，再生的肋软骨具有纤维软骨的组织结构和生物力学的特征，纤维软骨的基质为蛋白多糖，与透明软骨的生物化学性质有差异，生物力学强度亦较弱。Fattah等[30]在对再生肋软骨显微镜检时发现，除回植软骨膜内的颗粒状透明软骨外，其他均为纤维组织。

综上所述，肋软骨作为耳再造的首选材料，具有不可替代性，而胸廓畸形的发生原因是多方面的，手术年龄、肋软骨截取量和截取方法均与之相关。儿童肋软骨法耳再造之后胸廓畸形的发生概率高于成年人，但在普遍认可的6~12岁耳再造黄金年龄段中，并未有更加细致的分组对照研究，未有明确的且得到一致认可的胸廓畸形与手术年龄区间的相关性，究其原因可能为不同个体存在发育高峰期、地域、营养健康状况等诸多差异。

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Relevant Factors of Chest Wall Deformity after Autologous Cartilage Harvest in Ear Reconstruction

WANG Cheng,ZHANG Ruhong,LI Datao.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Nine People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:ZHANG Ruhong(E-mail: zrhm@msn.com).

【Summary】Microtia is one of the most frequent congenital craniofacial deformity.Costal cartilage grafting has been widely accepted at the first choice for treating patients with microtia.However,harvesting of rib as a source of cartilage can result in significant chest deformity.The relevant factors such as the age of patients,methods of cartilage harvest and costal cartilage regeneration mechanism that influence the development of the chest wall after ear reconstruction were reviewed.

Ear reconstruction;Chest deformity;Costal cartilage

R622

B

1673－0364（2014）05－0292－03

2014年4月20日；修复日期：2014年6月4日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.017

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

张如鸿（E-mail：zrhm@msn.com）。