腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复颊癌术后缺损的初步应用

宋晓萌 张 玮 武和明 叶金海 陈 洁 丁 旭 吴煜农 袁 冶

腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复颊癌术后缺损的初步应用

宋晓萌 张 玮 武和明 叶金海 陈 洁 丁 旭 吴煜农 袁 冶

目的探讨应用腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复颊癌术后缺损的效果。方法2011年至2014年，选取11例颊粘膜鳞状细胞癌患者，应用腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复手术后缺损。皮瓣制备时采用改良式参考线，并借助于多普勒超声定位穿支血管。血管吻合操作均在放大镜或显微镜辅助下完成。结果11例皮瓣全部存活，没有发生血管危象。颊部缺损得到修复。患者术后开口及咀嚼功能恢复良好，受区无明显并发症。所有患者供区切口愈合良好，无伤口开裂、感染及功能障碍等并发症，术后线状瘢痕较为隐蔽。结论腓肠内侧动脉穿支皮瓣是修复颊癌术后缺损的良好方法，值得推广应用。

腓肠内侧动脉穿支皮瓣颊癌游离移植

颊黏膜鳞状细胞癌（颊癌）是常见的口腔恶性肿瘤。由于颊部解剖的特殊性和恶性肿瘤手术安全缘的要求，手术切除后的缺损常需要组织移植修复，否则术后颊部的瘢痕组织挛缩可致患者开口受限并影响面容，严重影响患者的生存质量。常规用于颊部缺损修复的游离组织瓣为前臂皮瓣，因其柔软、厚薄适中，既可以修复单层缺损，也可以修复复合性洞穿缺损[1-2]。但该皮瓣包含了前臂的一根主要血管，且前臂供区的瘢痕影响患者的功能和美观。随着穿支皮瓣技术的应用，我们尝试了以腓肠内侧动脉穿支皮瓣游离移植修复颊癌术后缺损，取得满意效果。

1 一般资料

2011年1月至2014年2月，我科11例颊癌患者。男性5例，女性6例。年龄48~72岁，中位年龄59岁。本组患者术前病理诊断为颊黏膜鳞状细胞癌，均未接受术前放疗，2例患者接受术前化疗。

2 手术方法

术前1 d先用超声多普勒血流探测仪在距腘皱褶5~15 cm，距后正中线2~5 cm范围内探测腓肠内侧动脉的肌皮穿支（1~4支），选择较大的1支为皮瓣中心点，并预先定位。患者全麻后取仰卧位，腿部膝关节呈90°弯曲并外旋。术中使用改良式参考线，自腘窝中点至内踝和跟腱的中点作连线，距离腘窝约8 cm处定点，以此点为中心，2 cm为半径画远心端半圆。可见多普勒定位的穿支落入此半圆。充气止血带并计时。在确定皮瓣大小后，首先切开前缘，深筋膜下翻起皮瓣并找到穿支血管。如果该穿支血管位于皮瓣的适当位置，则切开其余边界至深筋膜，并进一步从肌间隙中解剖血管蒂。如果没有可靠的穿支，我们可以决定在早期阶段更换其他皮瓣。确定皮瓣范围后，继续解剖内侧腓肠肌内的血管。通常情况下，从内侧腓肠动脉发出走行于肌纤维束的营养血管有2支，分别支配肌肉和表面皮肤。必要时，可以同时取两个分支，从而获得包含肌肉和皮肤的双岛瓣，用于修复不同部位的缺损。待解剖出足够长度的血管蒂及受区准备就绪后，可以断蒂行血管吻合。供区皮肤弹性好，缺损一般可以直接缝合，如皮瓣宽度过大，可行游离皮片移植覆盖创面。

3 结果

所有11例皮瓣术后全部成活，没有发生血管危象。皮瓣大小从4 cm×5 cm至6 cm×8 cm不等。受区伤口愈合良好，1例皮瓣后缘轻度开裂，后逐渐瘢痕愈合，无显著并发症。供区伤口Ⅰ期愈合，无跟腱挛缩畸形和运动畸形。患者2周内出院。术后随访5个月至3年，患者开口度恢复较好，仅2例术后放疗后开口中度受限。供区外形优于前臂皮瓣修复，患者满意（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

颊癌术后缺损的修复有多种方法选择，应根据缺损大小、范围和种类，以及患者全身条件决定。修复的目的主要是恢复患者的张口以及外观美学功能，同时不影响患者的咀嚼功能[3]。带蒂的胸大肌皮瓣容易制备且成活率高，此瓣虽然组织量充分，术后颊部的外观可显得饱满，但口腔内组织显得臃肿，常影响咀嚼功能，且不易清洁[4]。游离前臂皮瓣是中度缺损的首选，因其厚度适中，柔软可塑，极大地改善了术后患者口腔状况及咀嚼功能。但制备皮瓣需要牺牲桡动脉，且术后存在前臂供区的瘢痕或肌腱暴露、皮肤麻木等并发症[5-6]。腓肠内侧动脉穿支皮瓣因部位隐蔽，供区皮肤柔软，厚薄适中，同样适用于口腔内组织的缺损，应用于舌癌及口底癌术后缺损的修复的效果良好[7-9]。本组11例颊癌患者，以中度缺损为主，使用该皮瓣时供区切口可以直接拉拢缝合，而不需行游离皮片移植覆盖创面。穿支皮瓣移植初期略显臃肿，但6个月后瓣体收缩，局部组织量显得更为合适，患者术后未见张口度受限。相比股前外侧穿支皮瓣，其毛发的生长显著减少，本组中没有发现口内皮瓣上的毛发生长。

该皮瓣在制备过程中最重要的是穿支血管的定位和血管蒂的解剖。通过术前多普勒超声初步定位，一般可以发现至少1根穿支血管，但多普勒定位结果不够准确，尤其是穿支离皮肤较近时[7]。Chen等[8]使用内镜辅助寻找穿支血管，可以精确定位，但对设备和操作要求较高，推广应用不易。使用参考线初步确认穿支血管的可能位置，为术中定位提供便利则更为可行，如连接腘窝中点至内踝线之间的参考线[9]。Okamoto等[10]曾对亚洲人种腓肠内侧动脉穿支血管的解剖研究表明，穿支的位置在一定范围内相对恒定。因此，我们使用改良的参考线，即从腘窝中点延伸至内踝和跟腱的中点，精确地将穿支血管定位于参考线附近，增加皮瓣制备的成功率。另外，由于穿支血管相比桡动静脉显得更细小，因此血管吻合需要借助放大镜或显微镜，且对吻合技术有较高要求。

综上所述，腓肠内侧动脉穿支皮瓣可作为修复颊癌术后中度缺损的选择。由于供区隐蔽且不牺牲主要血管，如能在皮瓣制备和血管吻合上积累足够的经验，可能比前臂皮瓣更有优势。

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Application of Medial Sural Artery Perforator Flap in Repair of Defects After Buccal Carcinoma Ablation

SONG Xiaomeng1,2,ZHANG Wei1,WU Heming1,2,YE Jinhai1,2,CHEN Jie1,2,DING Xu1,2,WU Yunong1,2,YUAN Ye1,2.1 Jiangsu Key Laboratory of Oral Diseases,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China;2 Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Affiliated Hospital of Stomatology,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China.Corresponding author: YUAN Ye(yyuandental@163.com).

ObjectiveTo explore the application of medial sural artery perforator flaps(MSPFs)in repair of defects following buccal cancer ablation.MethodsFrom 2011 to 2014,11 patients were included in this study.Eleven MSPFs were harvested to reconstruct defects caused by buccal carcinoma ablation.A modified reference line was used when harvesting the flap.Doppler ultrasound was used to localize perforators.Vascular anastomosis were completed under the magnifying glass or microscope.ResultsAll the flaps healed without venous insufficiency.Buccal defects were repaired primarily.Opening of the month and masticatory function were well recovered.No obvious complications were found in donor site.No infection,dysfunction of leg or wound dehiscence were found.Only a concealed postoperative linear scar was left. Conclusion The MSPFs can be a good candidate for the repair of defects of the maxillofacial area after cancer ablation.

Medial sural artery perforator flap;Buccal carcinoma;Free transplantation

R622

A

1673－0364（2014）05－0269－03

2014年4月2日；修复日期：2014年4月27日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.009

江苏高校优势学科建设工程资助项目（2014-37）。

210029江苏省南京市南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室（宋晓萌，张玮，武和明，叶金海，陈洁，丁旭，吴煜农，袁冶）；210029江苏省南京市南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科（宋晓萌，武和明，叶金海，陈洁，丁旭，吴煜农，袁冶）。

袁冶（E-mail：yyuandental@163.com）。