颞浅筋膜预置耳后扩张皮瓣在面部较大面积创面修复中的应用

张 英 俞哲元 袁 捷 韦 敏 祁佐良

颞浅筋膜预置耳后扩张皮瓣在面部较大面积创面修复中的应用

张 英 俞哲元 袁 捷 韦 敏 祁佐良

目的探索颞浅筋膜预置耳后扩张皮瓣，在修复面部较大面积组织缺损中的应用。方法自2007年，对10例较大面部浅表性组织缺损患者，采用颞浅筋膜预置耳后扩张皮瓣进行修复。Ⅰ期手术形成由颞浅动脉顶支供血的筋膜岛状瓣，预置于耳后乳突区皮下，同时在筋膜瓣下埋置皮肤扩张器。注水完成并保持3~5个月，动脉造影观察颞浅动脉分支在耳后的区分布。Ⅱ期手术取出扩张器，形成以颞浅动脉直接供血的耳后岛状皮瓣，经皮下隧道转移覆盖面部创面。结果本组患者术后随访6~18个月。2例术后24 h出现皮瓣远端静脉回流受阻，致浅表组织坏死，于2周内创面愈合。其余皮瓣存活良好。皮瓣切取最大面积7 cm×3.5 cm。结论颞浅筋膜岛状瓣预置耳后扩张皮瓣，皮瓣薄，供皮区无需植皮，面部不增加额外切口，适合于面部较大面积创面的修复。

颞浅筋膜瓣预置皮瓣扩张器

耳后皮瓣是整形外科用于修复头面部组织缺损中十分实用的皮瓣。Beales等[1]在1958年首次报道，成功运用耳后皮瓣修复腮腺术后缺损。耳后皮瓣的色泽、质地接近面部组织，血供稳定，术后瘢痕隐蔽，临床应用非常普遍。上世纪70年代开始，Tanzer[2]和 Song等[3]用原位耳后皮瓣重建小耳症患者的耳廓外形，取得令人瞩目的成就[4]。1976年，Orticocha[5]应用带蒂耳后皮瓣修复面部缺损；Guyuron[6]和Marty等[7]进一步证实了颞浅动脉分支与乳突区耳后动脉血供吻合的解剖学基础。目前，颞浅动脉筋膜瓣返灌形成耳后岛状皮瓣（Postauricular Reversal Flow Axial Flap，PRF）[8]进行眶面部，尤其是面中部、鼻部缺损再造的技术已日趋成熟。

1997年开始，我科针对鼻尖、双侧鼻翼、鼻小柱、鼻前端缺损患者，不断改进PRF的设计和塑形，累计修复近40余例[9]。该皮瓣长度可达15 cm，修复面积可达1.2 cm×2.3 cm~2.0 cm×2.8 cm，为复杂性鼻前端缺损的修复提供了良好的方法。

但面部大面积萎缩性瘢痕或植皮后的患者，在运用PRF时遇到困难。这类患者渴望去除色泽差异明显、僵硬的瘢痕，且不愿面部增加额外创伤。对此类患者，PRF所能提供的组织量有限，且组织偏厚。

为此，我们探索有效运用PRF来修复片状萎缩性瘢痕创面。步骤之一是在耳后乳突区皮下埋置扩张器，以解决皮肤组织量需要，且形成的皮瓣较薄；二是乳突区皮下预置颞浅动脉筋膜瓣，以保证皮瓣充足的血运。但颞浅筋膜岛状瓣长度有限，如能明确预置颞浅筋膜岛状瓣的最大有效血供面积，便可合理利用皮瓣，制定可行的手术方案。本文对预置颞浅筋膜岛状瓣在扩张器注水完成后，进行供血面积测量，DSA造影明确颞浅动脉分支的分布范围，为指导临床修复面部缺损提供理论依据。

1 临床资料

本组共10例，男性8例，女性2例，年龄22~36岁，平均年龄29岁。3例患者为幼时面部血管瘤治疗后植皮，植皮区质地僵硬，淡褐黄色；3例为血管瘤治疗后遗留瘢痕；4例为烧伤性瘢痕，暗褐色。

2 手术方法

2.1 Ⅰ期手术

常规术前检查，排除手术禁忌症。多普勒超声确定颞浅动脉顶支存在及走行，并检查耳后皮肤状况，有无瘢痕及瘢痕位置。瘢痕若位于乳突区中心，会影响术后效果。同时，测量可利用的面积，以确定扩张器的体积和形状。

在颞部设计“Z”形切口，仔细切开、分离头皮瓣，暴露出颞浅筋膜浅层，以颞浅动脉顶支为中心，设计（5~7）cm×3 cm筋膜瓣，远端血管结扎，游离后盐水纱布包扎，备用。

乳突区近发际处设计约2 cm的切口，按照扩张器设计的位置，皮下潜行分离皮瓣，形成容纳扩张器的间隙，在接近颞浅筋膜瓣蒂部时，形成皮下隧道，将已形成的颞浅筋膜瓣经皮下隧道转入乳突区皮瓣下，注意筋膜瓣蒂部不要扭转，蒂部用橡皮片包绕，以利于Ⅱ期手术蒂部的旋转。6-0丝线将筋膜瓣固定在皮瓣下方。将扩张器植入筋膜瓣下，注射壶置于远离术区的头皮下。乳突区和颞部分别置负压引流，3-0线缝合切口，包扎创面。

术后常规抗感染治疗，引流量低于15 mL时，可拔除引流管。术后7~10 d拆线。拆线7 d开始注水，一周2次，每次10%~15%。要求注水量是原始体积量的2倍，并根据患者情况维持3~5个月。

2.2 DSA动脉造影观察耳后扩张皮瓣的血供

患者在Ⅱ期手术入院前，局麻下行股动脉颞浅动脉造影，观察扩张皮瓣动脉分布范围。

2.3 Ⅱ期手术

面部病损区：用纱布裁出与面部病损面积一致的图样，置于乳突区扩张器皮肤表面，边缘扩大1 cm绘出图样。切除病损区瘢痕。

颞区：按原切口切开皮肤，暴露上次手术形成的颞浅筋膜瓣，取出包绕的硅橡胶，将蒂部游离。

乳突区：沿划线切开皮肤，潜行分离，将扩张器取出，形成以颞浅筋膜瓣为蒂的岛状皮瓣。彻底游离且无张力后，经皮下隧道将皮瓣转移至受区，蒂部应无扭转、无张力。若有张力存在，蒂部可沿颞浅动脉近端适度分离，皮瓣充分平展在创面，在适度张力下对位缝合，多余的皮瓣剪除。留置打包线，适度压力下给皮瓣打包。供区置负压引流，对位缝合。受区3-0丝线间断缝合，多处置橡皮引流条，创缘包扎。

术后常规抗感染治疗。24~48 h内严密监测皮瓣皮温、颜色和张力。48 h后血供趋于稳定，负压引流及橡皮片可以拆除，术后7~10 d拆线。

3 结果

DSA造影显示，预置颞浅动脉有新的分支生成，自颞浅动脉末梢分出，穿行于扩张皮瓣，各分支间有交通支。切取的最大面积皮瓣约7 cm×3.5 cm，有明显的颞浅动脉分支穿行。

有2例在皮瓣近面中线区出现浅表组织坏死，是因静脉回流障碍所致，在24 h内给予针刺放血，拆除部分缝线，远端加压，浅表创面2周内愈合。其余皮瓣均成活。6例患者早期诉皮瓣颜色比周边红润，尤其是运动或饮酒后，但这种现象在3个月后逐渐消失。

皮瓣与正常组织接合处部分组织不平整，有凹陷或突起，可在3~6个月后，于局麻下进行修整。

本组所有患者术后随访6~18个月。患者对面部修复效果满意，颞区及耳后瘢痕隐蔽。面部皮下隧道区有颞浅筋膜穿过，无明显不适；所有患者均对外形满意。

4 典型病例

男性，28岁。儿童期发现左面颊部血管瘤，延伸至左眼内眦右侧，鼻根左侧，面积7 cm×3.5 cm。当时给予局部病灶切除，植皮。现植皮区呈褐黄色，质地僵硬，要求修复，并提出不能增加面部额外切口。经多普勒超声仪检查，左侧颞浅动脉顶支存在良好。Ⅰ期手术形成以颞浅动脉顶支近端为蒂的筋膜岛状瓣，旋转至耳后预置于耳后乳突区皮下，并同时埋置扩张器（30 m L）。扩张器注水结束后，维持5个月。Ⅱ期手术取出扩张器，并形成耳后岛状皮瓣。皮瓣经皮下隧道转移至受区，覆盖创面。术后随访8个月，患者对修复结果满意（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

5 讨论

面部浅表性创伤的主要病因为外伤或儿童期血管瘤放疗后，形成萎缩性瘢痕或植皮覆盖的创面，常表现为片状、质地硬、厚度薄（甚至轻度凹陷），不能随面部表情肌发生运动，局部表情僵硬。颜色呈灰黄、暗褐色，极大影响患者的外貌和心理健康。

此类修复要求修复组织颜色与面部组织相近，不引起相邻五官移位，且有充足的组织量，以免后期瘢痕挛缩导致邻近器官变形。修复难点是萎缩性瘢痕缺损区通常较薄，常邻近眼内、外眦，应用厚的皮瓣将影响美观，需要多次手术修薄。

邻近、推进、旋转皮瓣，或带蒂前额皮瓣是整形外科最常用的修复皮瓣[10-13]。其特点是颜色接近周围皮肤，质地良好，手术成功率高，但会新增面部瘢痕，组织量不足[14-15]。远位游离皮瓣，可提供充足组织量，但皮瓣色泽差异明显，手术风险高，创伤大。而皮肤扩张器不仅可提供额外组织量，并极大减少了患者供区的创伤，但面部扩张器的使用仍无法避免新增切口。

耳后皮瓣的血供在上世纪80年代得到证实后，成为面部眶、鼻部组织缺损修复的重要组织来源。其优势是颜色、质地接近面部皮肤，血供恒定，瘢痕隐蔽，使得一些疑难病例的修复，如鼻前端大面积缺损（涉及鼻中隔、双侧鼻翼等），获得了良好的效果[16]。

为了拓宽耳后皮瓣修复范围，自2007起，我们运用颞浅筋膜瓣预置于耳后皮肤，并同时埋置扩张器。目的是在保证血供前提下，解决较大面部浅表性组织缺损的修复。扩张器埋置于皮下，即切断皮肤与深层组织的血供，如果用传统的颞浅动脉返灌注岛状皮瓣，血供难以保证；而颞浅筋膜瓣预置于耳后皮肤下，再埋置扩张器，可形成以颞浅动脉直接供血的皮瓣，血供可得到保证。此方法需要两期手术，间隔3~5个月。Ⅱ期手术切除面部瘢痕，将耳后岛状皮瓣经皮下隧道转移至受区，耳后创面直接拉拢缝合，手术整体效果令人满意。

我们运用DSA造影以观察预置耳后皮瓣区颞浅动脉分布，发现自颞浅动脉瓣蒂部发出许多新的分支，分布于耳后皮瓣区，手术中将岛状瓣转移至受区时，皮瓣血供丰富，这证实了皮瓣有可靠的血供。但静脉回流不能得到保证，如同颞浅动脉返灌注岛状皮瓣，静脉回流依靠的仍是筋膜瓣。本组10例患者中，皆未发现伴行颞浅静脉。为了保障静脉回流，扩张器注水完毕后，维持3~5个月，目的是期待建立更好的静脉回流系统。术后有2例患者，出现远端回流障碍，在24 h内给予针刺放血，拆除部分缝线，远端加压，浅表创面2周内愈合。

为了更好地保障静脉回流，部分面积较大的耳后皮瓣予以延迟扩张时间，但同时会延长整个治疗周期，需和患者进行良好沟通[17]。其次，目前还不能明确颞浅筋膜瓣供血范围和岛状瓣面积的关系，也未见相关文献报道。虽然患者皮肤结构差异很大，但若能建立岛状瓣面积与预置动脉长度及位置的相应关系，则可减少皮瓣总长度，以获得好的静脉回流，从而更有效地运用耳后皮瓣，减少对供区的创伤。

扩张器的使用不仅获得充足的皮肤量，使耳后无需植皮，而且扩张的同时即对血供的建立进行再分配[18]，形成的皮瓣在扩张3~5个月后，回缩小，皮瓣较薄，适合修复表浅的缺损。

颞浅动脉筋膜瓣预置的耳后扩张皮瓣色泽、质地接近面部，目前获得的最大面积是7 cm×3.5 cm，基本可以解决大部分面部创伤的需要。预置后颞浅动脉供血已经明确，但可靠的供血范围和静脉回流区域还需更多数据支持，需要临床进一步研究证实。

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The Application of Prefabricated Superficial Temporal Fascia Postauricular Flap in the Repair of Huge Facial Defect

ZHANG Ying1,YU Zheyuan1,YUAN Jie1,WEI Min1,QI Zuoliang2.1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China;2 Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College&Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China.

ObjectionTo explore the application of prefabricated superficial temporal fascia postauricular flap in the repair of huge facial defect.MethodsFrom 2007,10 cases with huge facial defects were treated with prefabricated superficial temporal fascia postauricular flap.Pedicled superficial temporal fascia flap was prefabricated under postauricular skin with the tissue expander implanted simultaneously.After 3-5 months of skin expansion,the distribution of the new branches of prefabricated superficial temporal artery were observed by DSA.Then the tissue expander was removed and the islanded postauricular flap pedicled with superficial temporal artery was formed to repair the facial skin defect through tunnel.ResultsAll the patients were followed up for 6 months to 1.5 years.Epidermis necrosis caused by the problem of venous return were observed in 2 cases and were recovered within 2 weeks.The other flaps were all survived.The largest area of flap was 7 cm×3.5 cm.The patients were all satisfied.ConclusionThe prefabricated superficial temporal fascia postauricular flap is effective in the repair of huge facial defect with its thinner texture,enough tissue and no additional scar at face.

Superficial temporal fascia flap;Prefabricated flap;Skin expander

R622

A

1673－0364（2014）05－0266－04

2014年4月10日；修复日期：2014年5月24日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.05.008

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（张英，俞哲元，袁捷，韦敏）；100144北京市中国医学科学院整形外科医院（祁佐良）。