2 型糖尿病患者腰臀比与颈部动脉硬化关系的研究

李梅芳 张 蓉 李连喜 俞立波 屠印芳 陆俊茜 包玉倩 吴松华 贾伟平

无论在发展中国家还是发达国家，肥胖发生率均 呈逐年增加的趋势，并易引发动脉性心血管疾病，严重威胁着人们的健康［1，2］。近年来研究发现，肥胖引起的心血管疾病不仅取决于体脂的数量，还与体脂的分布密切相关［3，4］。腰臀比作为腹部区域体脂的衡量指标之一，也越来越受到人们的关注［5，6］。本研究旨在探讨腰臀比是否与2 型糖尿病患者颈部动脉硬化的发生存在一定的联系。

对象与方法

1.研究对象:以2009 年8 月～2011 年12 月在上海交通大学附属第六人民医院内分泌科住院且资料完整的717 例2 型糖尿病患者为研究对象。其中男性292 例，患者年龄35 ～88岁，平均年龄64.79 ±11.82 岁;女性425 例，患者年龄38 ～92岁，平均年龄65.73±10.97 岁。所有患者均详细记录吸烟史、饮酒史、糖尿病家族史等信息。

糖尿病诊断参考1999 年世界卫生组织(WHO)标准［7］。将研究对象按照腰臀比的四分位值分为4 组:①第1 四分位组(n=178)，WHR≤0.84;②第2 四分位组(n =180)，WHR:0.84 ～0.88;③第3 四分位组(n=176)，WHR:0.88 ～0.91;④第4 四分位组(n=183)，WHR≥0.91。颈部动脉硬化被定义为双侧颈总动脉内膜中层厚度的平均值＞0.9mm 和(或)颈部斑块的出现［8］。所有患者均签署知情同意书。

2.指标检测及方法:(1)体格检查:测量身高、体重、腰围、臀围、血压;体重指数按体重(kg)/身高(m)2计算，腰臀比按腰围(cm)/臀围(cm)计算。(2)实验室检查:禁食至少8h 后清晨空腹及餐后2h 抽静脉血，测定血糖、血脂;空腹收集尿标本，测定尿白蛋白和尿肌酐。血糖采用氧化酶法测定，血脂采用日立7060 全自动生化分析仪检测，尿白蛋白和尿肌酐分别采用放免法和酶法测定，两者比值即为尿白蛋白/肌酐比值。(3)颈部超声:所有患者均行颈部超声检查，获得颈动脉内膜中层厚度和斑块情况。颈部超声所用仪器型号为Acuson Sequoia 512。

3.统计学方法:采用SPSS 19.0 统计分析软件，计量资料采用Kolmogorov -Smirnov 方法进行正态分布检验，正态分布的计量资料，组间比较采用方差分析，以均数±标准差(±s)表示，非正态分布的计量资料4 组间比较使用Kruskal-Wallis秩和检验，以中位数表示;率的比较采用卡方检验;危险度比较和两者关系的研究采用二元Logistic 回归前进法中的最大似然进行分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.一般临床资料:4 组患者的年龄、吸烟史、糖尿病家族史、体重指数、收缩压、舒张压、甘油三酯、高密度脂蛋白-胆固醇、尿白蛋白/肌酐比值有显著性差异有统计学意义(P ＜0.05)。饮酒史、糖尿病病程、餐后2h 血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇在4组间差异无统计学意义(表1)。

表1 4 组患者一般临床资料的比较

2.颈部动脉硬化发生率:根据颈部超声检查结果，4 组患者颈部动脉硬化发生率依次升高，分别为33.7% (60 例)、45% (81 例)、47. 8% (84 例)、54.6%(100 例)，且差异存在统计学意义(P =0.001)。

3.颈部动脉硬化危险度分析:以第1 四分位组为参照，将其余3 组患者颈部动脉硬化发生率进行危险度分析，发现校正性别年龄后，其余3 组发生颈部动脉硬化的危险度依次是第1 四分位组的1. 602 倍(95% CI:1.042 ～2.462)，1.799 倍(95% CI:1.174 ～2.757)，2.369 倍(95% CI:1.548 ～3.627)，且差异存在统计学意义(P ＜0.05)，说明腰臀比逐渐升高的同时，发生颈部动脉硬化的风险也逐渐增加。

4.腰臀比四分位与颈部动脉硬化发生率的关系:以腰臀比四分位为因变量，进行二元Logistic 回归分析(表2)，结果显示，控制年龄、性别因素后(模型Ⅰ)，腰臀比四分位与颈部动脉硬化发生率有着显著相关(P=0.021)。在控制了其他自变量后(模型Ⅱ和Ⅲ)，腰臀比四分位与颈部动脉硬化发生率仍然显著相关(P ＜0.05)。

表2 二元Logistic 回归分析腰臀比四分位与颈部动脉硬化发生率的关系

讨 论

颈部动脉硬化是糖尿病患者大血管病变的早期主要表现之一，能够强有力的预测心血管事件的发生［9，10］。虽然颈部动脉超声等检查手段有助于颈部动脉硬化的早期诊断，但由于种种原因常常被糖尿病患者所忽视。因而，建立一种方法或者指标提示糖尿病患者是否属于发生颈部动脉硬化高危人群至关重要。本研究通过对717 例2 型糖尿病患者进行横断面研究发现，即使矫正了与颈部动脉硬化相关的其他危险因素后，有较高的腰臀比的2 型糖尿病患者，发生颈部动脉硬化的危险度越大。

许多以前的文章已经评估了肥胖与动脉硬化的关系，但是研究腹部肥胖与动脉硬化关系的文章还是有限的［11，12］。与笔者的结果相一致，De Michele等［13］对5062 名中年女性进行横断面研究发现，腰臀比较高的女性，其颈动脉内膜中层厚度越厚。Lakka等［3］对774 名中年男性进行4 年随访研究发现，腰臀比与颈动脉内膜中层厚度的加速增长密切相关。Takami 等［14］对849 名日本男性进行横断面研究发现，腰臀比相对于腹内脂肪面积来说，在预测颈部动脉硬化中，是一个更为简便实用的临床指标。Hassinen 等［15］对102 名60 ～70 岁的老年女性进行长达12年随访研究发现，拥有较大腰围和较小臀围的女性颈部动脉硬化变化的程度越大。Cho 等研究发现2 型糖尿病腹部肥胖与颈部动脉硬化密切相关。然而，一些研究发现，腹部肥胖和颈动脉内膜中层厚度不存在独立的相关性。因此，我们在此基础上，研究了腹部肥胖与较高的颈总动脉内膜中层厚度—颈动脉硬化之间的关系，发现两者呈独立相关性。

2 型糖尿病患者腰臀比与颈部动脉硬化之间存在密切联系的可能机制在于:胰岛素抵抗和慢性炎症的存在。脂肪组织是反映可引起胰岛素抵抗和内皮功能障碍的白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 和C反应蛋白含量增加等慢性炎症状态的一个重要的决定因素。腹部脂肪组织较其他部位的脂肪组织诸如皮下脂肪组织释放更多的炎性因子白细胞介素-6。而且，具有良好代谢效应的大臀围可以通过改善胰岛素的敏感度和提高脂蛋白脂肪酶活性来增加臀肌的肌肉质量。

本研究具有重要的临床意义，可以将腰臀比作为糖尿病患者颈部动脉硬化的一个提示指标，有益于动脉硬化患者高危人群的早期发现、早期干预，从而减少心血管事件的发生及发展。

1 Flegal KM，Carroll MD，Kuczmarski RJ，et al. Overweight and obesity in the United States:prevalence and trends，1960 -1994［J］. Int J Obes Relat Metab Disord，1998，22:39 -47

2 Beer - Borst S，Morabia A，Hercberg S，et al. Obesity and other health determinants across Europe:the EURALIM project［J］. J Epidemiol Community Health，2000，54:424 -430

3 Lakka TA，Lakka HM，Salonen R，et al. Abdominal obesity is associated with accelerated progression of carotid atherosclerosis in men［J］. Atherosclerosis，2001，154:497 -504

4 Lakka HM，Lakka TA，Tuomilehto J，et al. Abdominal obesity is associated with increased risk of acute coronary events in men［J］. Eur Heart J，2002，23:706 -713

5 Frank LK，Heraclides A，Danquah I，et al. Measures of general and central obesity and risk of type 2 diabetes in a Ghanaian population［J］. Trop Med Int Health，2013，18:141 -151

6 Esmaillzadeh A，Mirmiran P，Azizi F. Waist-to-hip ratio is a better screening measure for cardiovascular risk factors than other anthropometric indicators in Tehranian adult men［J］. Int J Obes Relat Metab Disord，2004，28:1325 -1332

7 陆再英，钟南山.内科学［M］.7 版. 北京:人民卫生出版社，2008:778 -779

8 Stamatelopoulos KS，Armeni E，Georgiopoulos G，et al. Recently postmenopausal women have the same prevalence of subclinical carotid atherosclerosis as age and traditional risk factor matched men［J］.Atherosclerosis，2012，221:508 -513

9 Rundek T，Arif H，Boden-Albala B，et al. Carotid plaque，a subclinical precursor of vascular events:the Northern Manhattan Study［J］. Neurology，2008，70:1200 -1207

10 Lorenz MW，Markus HS，Bots ML，et al. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima - media thickness:a systematic review and meta-analysis［J］. Circulation，2007，115:459 -467

11 Karason K，Wikstrand J，Sjostrom L，et al. Weight loss and progression of early atherosclerosis in the carotid artery:a four - year controlled study of obese subjects［J］. Int J Obes Relat Metab Disord，1999，23:948 -956

12 Singh AS，Atam V，Patel ML，et al. Carotid intima media thickness as a reflection of generalized atherosclerosis is related to body mass index in ischemic stroke patients［J］. N Am J Med Sci，2013，5:228 -234

13 De Michele M，Panico S，Iannuzzi A，et al. Association of obesity and central fat distribution with carotid artery wall thickening in middle-aged women［J］. Stroke，2002，33:2923 -2928

14 Takami R，Takeda N，Hayashi M，et al. Body fatness and fat distribution as predictors of metabolic abnormalities and early carotid atherosclerosis［J］. Diabetes Care，2001，24:1248 -1252

15 Hassinen M，Lakka TA，Komulainen P，et al. Association of waist and hip circumference with 12 -year progression of carotid intima -media thickness in elderly women［J］. Int J Obes (Lond)，2007，31:1406 -1411