精艺精益创新果 仁心仁术医患情

赵健仲+刘菲菲

如果说完善的医疗服务是缓解医患关系、化解医患纠纷的最好途径，那么，核心的技术和高效的医疗质量则是医院的生命线。如何在确保患者人均费用连年下降、药占比下降的情况下，医院就诊人数却大幅增加呢？

当你走进全国脑系科闻名的天津市环湖医院，看到医护人员一丝不苟的忙碌身影，听到患者及家属满口夸赞后的感人故事，就可以找到答案。

环湖医院通过探索高新技术、开创高效服务打破了病人人均花费、药占比和就诊人数、年收入之间被误读的“正比关系”，也赢得了患者的好口碑，更在全国200多家脑卒中筛查与防治工程基地医院中脱颖而出，作为首批卫生计生委培训基地，承担了脑卒中筛查与防治内科诊疗技术、颈动脉内膜剥脱技术、介入诊疗技术、影像诊断技术、超声诊断技术、外科干预共6个培训项目。院长王金环多次坦言，我们医院是技术派，高超的医疗水平才是我们给予患者最好的保障。

天津市环湖医院是三级甲等脑系科专科医院，2012年共接待脑系科门急诊病人404560人次，同比增长8.71%；出院人数17039人次，同比增长6.1%；手术例数7709人次，同比增长4.9%。病床使用率101.9%，病床周转次数28.21次；脑系科患者平均住院日13.3天，同比下降2.26%。完成总收入6.65亿元，较去年同期增长11.02%。

高超的核心技术是安全救治的保障

每当人们提到天津市环湖医院就会想到脑血管疾病、颅脑创伤或是脑肿瘤等重症，这些病症大多需要较长的一段治疗和恢复时间，让人望闻生畏，但是随着医疗技术的不断进步，缺血性脑血管病静脉溶栓治疗只需一周便可出院你相信吗？天津市环湖医院从2011年中一个月静脉溶栓治疗只有一、二例，到2013年仅9月份单月已经达到100例，有国外相关报道表明静脉溶栓术的死亡率为3%至5%，而在环湖医院的600余例溶栓治疗中死亡率却不足3%，这些数字的背后是一个医院对医疗技术和质量的不懈追求，也是得到患者高度信任的有力证明。

素与北京天坛医院、上海华山医院齐肩，堪称全国三大脑外科中心的天津市环湖医院，因对缺血性脑卒中患者而采取的静脉溶栓治疗为特色之一而闻名全国，一个发病者在4.5小时内发现及时被送到医院，大部分患者可通过溶栓实现完全康复，而且90%以上患者在一至两周内出院。不少人会问：“溶栓效果为什么这么好？”对此，医院内的医护人员们一致认为，一个医院的绿色通道是否畅通很重要。举一个真实且极具说服力的例子：需要溶栓的患者都是出现了脑缺血症状后才被送到医院，以往需要急诊、初步评估、CT检查、血液检验、病房静脉溶栓等多个环节，由于医院就诊病人较多，每个环节都需要耗时10至60分钟不等。自从2012年开始，医院成立动静脉溶栓专业小组，制定静脉溶栓流程，以多学科协作的诊疗模式，为溶栓患者开通“绿色通道”，实行溶栓患者检验“零排队”，24小时为患者提供CT、MR检查服务，将急诊初步评估、CT检查、血液检查三个环节同时进行，要求必须在15分钟内将检验单拿出来，原来将近2小时的全过程，现在45分钟内均可完成。

需要特别提到的是，为了方便患者第一时间得到药物治疗，脑系科的护士们每天都会在科室备上三人份溶栓药，而这三份“救命药”对于每一位患者及家属来说就是希望，不仅免去了患者前往药房取药的时间，还为患者争取了宝贵的抢救时间，另外，即使患者当时没带钱，仍然可以及时用上药。

2009年，溶栓治疗刚刚开始运用于脑血管病时，确实遇到了两大问题，让溶栓治疗一度面临“危机”而做不下去。首先是溶栓有出血的危险，患者家属容易追究医生和医院的责任，医疗纠纷在所难免，常常让医院因解决纠纷而焦头烂额；其次是患者脑血管大主干堵塞，溶栓无法使血管再通，有溶不开的可能，溶栓后患者病情不见好转，症状还会加重。循证证据只有33%的患者能够通过溶栓不留残疾，让不少患者及家属望而却步，也让医师们心有所忌。

面对如此繁杂的因素和需要面临的难题，环湖医院仍旧习惯了“对症下药”，面对很多医院出现的医疗纠纷，究竟问题出在哪里？

“增强脑血管病学科水平，刻不容缓！”自2010年环湖医院成为全国首批、天津市首家卫生计生委脑卒中筛查及防治基地医院后，积极开展脑卒中筛查和防治工作。“提高全院脑血管病学科水平，关键在人。”院长王金环回忆说，实施“人才强院”战略是当时不可忽略的关键举措，经过了两年的人才选拔和培训，多次派医务人员外出学习、进修、交流，并引进一批先进设备，大力推广先进技术。

2011年，该院成功完成了一位已经出现严重症状的脑梗塞病人的静脉溶栓治疗，扭转了以往脑血管重病患者治愈难的局面，引起了社会的巨大反响。随后的时间里，“注重积累”让环湖医院逐渐强大起来，并创造出一天8个患者进行高质量溶栓治疗的最高纪录，大部分患者均在6至16天出院。环湖医院大胆尝试并建立数据库，将每一位患者的病情逐一记录，并进行跟踪随访，每周进行分析并根据患者治疗及出院后用药情况进行分析。正是这个数据库，让环湖医院为数万名脑血管疾病患者得到多学科规范化治疗，让脑血管病的复发率大幅降低。

缺血性脑血管病静脉溶栓的成功开展，标志着环湖医院脑血管病治疗技术迈上了一个新的台阶，在医院的发展史上有着里程碑式的意义。

近一年来，全院已取得急诊静脉溶栓600余人，且单月溶栓100人的好成绩，居全国首位，多次在全国学术会上做报告，这是环湖继脑血管病卒中单元管理、脑血管病介入治疗和脑血管搭桥手术后的又一工作亮点，从而奠定了环湖医院在缺血性脑血管病防治方面的领先地位。不仅如此，他们还应用多模式核磁检查，对那些家属不知道确切发病时间或就诊时间超过4小时的患者，在脑梗死面积不大的前提下，也可以进行溶栓治疗，而且目前看来，治愈率很高。有了先进的核心技术，就不怕治疗不成功。有数据显示，欧美国家急诊溶栓占急性缺血性脑血管病人的10%至20%，而环湖医院目前已接近欧美国家水平，静脉溶栓比例已达9.8%，在全国属于非常罕见的。近年来，环湖医院科研氛围逐渐浓厚，围绕科技创新，一项项技术突破在津城应运而生。

为了延伸开拓技术，2012年12月6日，在天津市脑卒中高危人群筛查和干预项目暨新技术推广培训启动会上，由环湖医院6名专家进行了专题报告。为了积累病例创建数据库，截至2012年12月24日医院已经完成了对全市40岁以上1.2万城乡居民的危险因素初筛。此外，环湖医院潜心研究脑卒中，且承办了2013年卫生计生委脑卒中大会的脑动脉瘤和静脉窦血栓诊治分论坛，被评为卫生计生委脑卒中筛查与防治优秀基地医院，通过与国内基地医院防控模式的交流，成立了天津市脑卒中医疗质量控制指导中心。

有技术创新，医院才有生命力，医院的医疗质量和安全才有保障。增强医院科研实力，鼓励科技创新是医院提高医疗水平打出的“组合拳”。2012年获批科委抗癌重大专项1项、天津市科技支撑计划项目1项、天津市科委应用基础研究项目5项、天津市卫生局公关项目4项、卫生局科研基金项目9项，获得资助221万元。完成科研成果17项，该17项成果经过专家鉴定1项达国际领先水平，1项达国际先进水平，15项达国内领先水平。撰写各级别论文150篇，其中SCI收录11篇、中华类33篇。依照该院科技奖励规定，发放27万余元的奖励金额。2013年还获批天津市重点实验室，为医院科研发展搭建一个良好的平台。

2013年8月21日，环湖医院在全市向已经确诊的老年痴呆症患者发放定位手表，帮助老年痴呆症患者找到回家的路。“我院近几年研发了老年痴呆的早期诊断方法，通过系统的疾病管理，在老年痴呆诊治上走在全国前列。”作为从事老年痴呆症又称阿尔茨海默病领域学科研究的专家，院长王金环每每提此，总能侃侃而谈。

学科建设是医院生存发展的动力，人才及学科带头人则是学科发展的关键。

“在我们的身边，经常会接触到这样一些老人，他们变得健忘，忘了家庭住址，忘了家里的电话号码，甚至不认识家人。脾气变了，不认识回家的路了，对周围的事儿也不感兴趣了。这样一些特殊的老人非常值得关注。”医护人员介绍说，阿尔茨海默病已成为继心血管病、脑血管病和癌症之后，老年人健康的“第四大杀手”。但这种病常常被认为是自然衰老的现象，初期容易被人们忽视，大多数人认识到问题的严重性，主动去医院就医的时候，已经发展为中度甚至重度患者。

老年痴呆症患者的认知和记忆功能会不断恶化，所以他们日常生活能力也会逐渐减退。而且，这种病具有不可逆性，始终在缓慢发展，直至最终死亡。因为老年痴呆症患者的语言障碍，我们已经无法得知罹患这种疾病到底有多痛苦，但它带给周边亲人的痛苦，是普通人无法想象的。

根据医院数据库对患者进行调查结果显示：人们通常拖延3年才求医，主诉痴呆病情。70%的照料者表示，在确诊前未察觉患者的各种痴呆症状；64%的照料者曾否认自己的亲属患有此病；58%的照料者认为痴呆症状是正常的衰老。到目前为止，世界上还没有研究出一种药物能够阻断老年痴呆症发展的进程。但是，研究发现，在老年痴呆症早期，如果能够及时发现，药物的介入治疗会比中晚期有效得多。

因此，环湖医院在全市范围内第一个建立了痴呆诊疗中心，制定了规范的痴呆专科诊疗体系，建立了痴呆患者数据库和标本库，收治并登记在库的各类痴呆患者1000余人，开展了世界上最先进的PET-PIB检查，能够早期检测到脑内的老年斑，是目前国内唯一能做此检查诊断的医院。与美国纽约大学和南佛罗里达大学痴呆中心建立合作研究，并与美国纽约大学进行了远程会诊交流，院内的痴呆门诊被评为2012年度全国优秀门诊。

2012年9月18日至19日，环湖医院承办了2012年国际痴呆高峰论坛，多位世界知名专家应邀出席了此次会议。此外，该院专家多次主持国际会议，并做专题报告，博得了与会者的称赞。

完善的医疗管理成为医患关系润滑剂

尽管在卫生系统倡导急诊患者先治病的理念，但还是有很多医院担心“跑账”的问题，而这样的担心在环湖的医护人员看来，实在没有必要。

对于每天诊疗费用较高的脑系科医院来说，他们是如何做到的呢？“跑账问题，由于很多医院出现了类似情况，不少医生担心跑账会给自己增加压力。这些担心在环湖医院都不会出现。”原来，医院有自己的解决模式，医院特别成立了溶栓小组，由医务科牵头、急诊科、放射科、检验科等多个科室配合，对溶栓患者进行全程诊疗，对于需要紧急治疗的患者，医务科通过协调各科室进行统一调配，打破了其他医院科室间沟通联系“失调”的局面，各个治疗环节都会有条不紊的进行。同时，医院负责承担医疗纠纷的解决和任何经济后果，将医护人员为患者治疗的外界压力降到最低，这样，医生就可以“放开手”为患者治病，及时进行溶栓治疗。医生“心无杂念”的进行治疗也将极大地提高成功率，而越成功，患者恢复越快，患者家属越安心，不仅医疗纠纷大幅下降，医患关系也随之缓解，形成良性循环。

“600多例溶栓治疗中，不可能全部成功，有的患者因送医较晚，血管内已经出现大面积梗塞，即使通过溶栓也无法完全治愈。尽管这样，近几年，医院也很少遇到医疗纠纷，这大概还有一个非常重要的原因，那就是医护人员的态度。”采访中，记者了解到的一个发生在环湖医院的真实情况，一个老年患者被紧急送到医院后，急诊医护人员第一时间将其跑步推进急救室进行抢救，由于患者休克大小便失禁，在家属的见证下，为了对患者进行紧急救治，医院的一个年轻医生用双手将患者的排泄物捧出，周围的儿女看在眼里，记在心中，尽管经过三个小时的治疗后，老人还是无法再像其他患者一样恢复到正常状态。正在医护人员准备安慰患者家属的时候，患者的儿女找到了医生表示感谢随后还送去了感谢信，并特别提出对环湖医院医护人员敬业的精神和救死扶伤的态度表示敬佩。后来，这封感谢信也成为了医护人员不断追求“态度”的动力。

提起“抗菌药物管理”，环湖医院的每位医护人员都会以此为骄傲。神经外科开颅手术，目前环湖医院预防用抗菌药物已经下降到30%以下（多重耐药菌感染率大幅下降），这是国内很多三甲医院所不可企及的。神经外科在严格掌控适应症的前提下，自2011年9月份至2012年底，Ⅰ类手术未使用抗菌药物的比例已达70%以上，为国内神经外科抗菌药物合理使用进行了积极的探索。

“不搞好抗菌药物管理，抗菌药物滥用，会导致病人的耐药，近年来，抗菌药物的更新换代频率加快，很重要的一点就是抗菌药物滥用的结果，”大家深知“抗菌药物管理”的重要性，因此，对于无菌术的每个环节都至关重要。“只要有严格的无菌环境，并且达到卫生部的标准，一般来讲，是不需要用抗菌药物的，而且控制抗菌药物的使用，对医院控制医药费用增长将起到十分重要的作用，这一点，我院已经凸显效果。”院内脑系科医师告诉记者。

抗菌药物是防治感染性疾病的主要手段，在我国抗菌药物的临床应用中，过多使用和滥用问题已很突出。卫生计生委的调查数据显示，中国每年生产抗菌药物原料21万吨，使用18万吨，人均年消费量是美国的10倍。2010年，中国平均每人输液8瓶，抗菌药物使用过多和过滥。从2012年8月1日起，国家《抗菌药物临床应用管理办法》正式施行，以3年为周期，建立长效机制开展滥用抗菌药物专项治理整顿，这也是中国开展最严的滥用抗菌药物整顿行动。

那么环湖医院多年来是如何控制抗菌药物的使用并保证使用比例连年下降的呢？从环湖医院日常的医护工作中便可以找到答案：卫生计生委规定手术室温度应控制在20至25摄氏度之间，而为了最大限度地降低细菌的繁殖速度，医院要求手术室将温度控制在下限摄氏20度。不少医护人员坦言，在最初的试行过程中，医生由于忙于专心进行手术，对于手术室温度减低感受较浅，接受手术的病人由于都铺着加热毯，也会适应温度，但在一旁协助手术的护士们，有的甚至冷得打起了寒战，一场手术下来，甚至不少人患上了感冒。考虑到“以病人为中心”的原则，医院要求每位医护人员增加手术时的衣服配备，但不提升手术室温度，因为提升一度，细菌的繁殖速度就会成倍的增加。严格控制温度的同时，他们还每年更换两次手术室的空气滤网，减少空气中细菌含量。经过对颅脑抢救中心开展了为期10个月的手术部位感染目标性监测，多重耐药菌感染率大幅下降。

2011年，环湖医院针对平均住院日偏高、门诊总费用增长过快、单张处方金额过高的现象，制定了以加快病床周转率、缩短平均住院日、降低门诊医药费用为目标的一套整改方案，在医院各项指标良性增长的同时有效的控制了医疗费用的增长，门诊人次2011年比2010年增长24.25%，出院人次增长26.21%，平均住院天数降低16.14%，门诊人次平均收费水平降低16.98%。人均总费用同比下降13.7%，自费比例只增长1.2%，统筹费用同比下降26%，使广大患者切实享受到医改带来的实惠。

同时，2012年，建立门诊处方考核机制，持续开展门诊处方点评，全院通报点评结果，并与绩效考核挂钩。升级网络管控软件，对门诊处方实行动态监测、超常预警，由临床药师全面监控，并在医生工作站设置了超量警示标识。经过治理，医院门诊均次费用已连续两年呈现负增长，2012年门诊均次费用比2011年下降5.76%，2011年比上一年下降16.98%，下降幅度在天津卫生行业名列前茅。

为了对不合理的过度使用药品进行持续有效的控制，环湖医院采用总量控制、指标限定、目标管理的方式，对全院抗菌药物和二线药物的使用实行总量控制，公布每月药品用量排名，成立了抗菌药物管理工作组和抗菌药物处方医嘱点评专家组，由院长任组长，小组成员包括主管副院长、相关职能部门和临床与药学专家，并以文件形式下发。制定了该院抗菌药物合理应用专项整治方案和抗菌药物分级管理规定，制定了关于急诊患者预防使用抗菌药物指南、抗菌药物应用皮肤敏感试验指导意见；建立特殊使用级抗菌药物临床应用审核、审批管理程序及会诊制度，对于限制级抗菌药物须经会诊方可使用；门办、医政科、药剂科相互协作，平均每月抽查40名医师的200份处方，占所有门急诊医师的40%，对医生抗菌药物处方和医嘱进行点评，并公布排名等等。

该院还严格实行预警监测制度，对医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况实行动态监测、超常预警，并进行排名和公示。医师选择药品后，计算机网络根据用法用量及用药天数，由系统自动计算出药品总用量，医师不能随意更改取药总量。单张处方上限为1000元，超过该限额的处方无法提交。其次，对超500元以上的处方，由临床药师全面监控，并在医生工作站设置了超量警示标识，随时提醒出诊医生，注意自己用药的合理性。从根本上杜绝人为因素导致的处方药品总用量超出实际开具量的现象。遇特殊用药时，临床医师需向门办提出申请，临时修改处方限额，以保证临床需要。

该院还重新制定了门诊处方规范，常规门诊患者平均每张处方：口服药不超过5种，天数不超过7天，金额不超过450元；普通门诊及偏瘫门特病输液药物注射剂型药品（含静脉点滴）不超过2种，处方天数不超过7天，金额不超过1000元。急诊患者带药不超过3天。慢性病、门特病患者处方天数小于14天，但处方金额仍不超过上述标准。

以患者为中心的高效服务赢口碑

患者和家属的好口碑，除了有精湛的医术外，还要有优质贴心的服务。

环湖医院设立重症家属休息区和第二门诊部，因地制宜改善就医环境。2012年1月16日，医院重症家属休息区正式投入使用，从根本上解决了医院患者家属占据走道、电梯间休息的问题。为缓解群众看病难问题并方便患者就医，通过无偿租用的方式，利用原工商银行约900平米的3层建筑，开设了第二门诊部，同时利用二、三层的房屋改作后勤行政用房。第二门诊部包括门诊、药房、收费处、候诊厅，以随访门诊为主，为出院患者随访及取药提供了便利条件。开诊以来承担了同期门诊量的16.84%，使门诊等候时间平均缩短了33分钟。

2012年底，环湖医院被指定为天津市神经康复唯一定点医院，在院内进行康复的患者可由医保支付费用，为促进康复学科建设，扩大医保服务范围，10月24日，该院神经康复科十九病区正式启用。这不仅拓宽了医院医疗服务领域，而且有利于社保基金发挥更大的作用，也可为更多留有残疾的患者带来福音，同时标志着环湖医院的学科建设更加完善，医疗技术水平迈向一个新台阶。2012年全年医保总服务人次较去年增长21%，人均总费用同比下降13.7%，自费比例只增长1.2%，统筹费用同比下降26%。

在优化医疗服务流程方面，医院稳步推进预约诊疗惠民服务的开展。在医院现有两个预约挂号平台基础上，开发诊间预约程序，为到普通门诊就诊的患者开通了新的预约渠道。目前医院提供网络预约、电话预约、现场预约、诊间预约等多种预约模式，全年门诊预约患者达12万余人次，预约比例34.38%。

2012年医院进一步完善电子病历系统，对原有的PACS系统进行了升级和扩容，实现HIS、LIS、PACS、电子病历、影像传输等功能整合。升级后实现了CT、MR、DSA、DR等医学影像的数字化网络存储和管理，影像诊断医生能够调阅来自不同影像设备的影像数据，进行数字化读片，快速作出诊断，提高工作效率。临床医生也可在医生工作站快速便捷地查询和浏览病人各种影像检查的图像和报告，缩短病人就诊时间。

“提高科研水平，增强医院核心竞争力。提升服务水平，增强医院患者口碑‘向心力。”院长王金环意味深长地说道，医院这一行，要对得起良心，只要肯于付出真情，才能维护医患关系平稳融洽的发展，这是环湖医院需要做的，也是每一家医院需要去下真功夫维系的。

责任编辑/廖全国