江西省农村地区子宫颈癌防治结果分析

李隆玉 李 凌

江西省的子宫颈癌防治工作始于上世纪70年代，与我国主要的恶性肿瘤防治工作同步开始，建立了防治地区，并逐步形成我国特有的肿瘤防治研究基地。地处于江西省农村欠发达地区的靖安县成为了我国第1个农村子宫颈癌防治地区，并坚持40年的早诊早治工作［1］。本文将对江西省40年来子宫颈癌地区防治结果做一综述。

1 防治现场的建立和早诊早治工作的开展

全国第1次死因回顾抽样调查数据显示：江西省靖安县1973年至1975年子宫颈癌的中国人口调整死亡率为31.3/10万，是全国平均死亡率的3.13倍（表1）［2］。

1974年江西省妇幼保健院在靖安县建立了我国第1个子宫颈癌防治研究所，并于1974年至1985年期间承担了国家“六五”卫生部重点科研项目“靖安县宫颈癌普查早治12年的效果及其流行病学病因学研究”。期间共筛查207 490例，并对筛查出的患者进行治疗，并研究靖安县宫颈癌主要流行病特征如人群分布、变化趋势等。1990年完成了“七五”国家医学重点科研项目“子宫颈癌癌前病变的阻断研究”，并在我国首先发现、报道了与子宫颈癌相关的HPV58亚型的存在［3］。

1991年至2004年累计完成子宫颈癌筛查13 644例，共筛查出子宫颈癌患者54例、子宫颈癌前病变153例［1］。2006年开始靖安县承担子宫颈癌早诊早治筛查的中央财政转移支付资金项目，以人群为基础、采用“肉眼观察结合阴道镜检查”筛查方案的早诊早治队列研究。2006年至2011年筛查9 280例，共检出子宫颈癌前病变患者44例，仅发现1例早期浸润癌患者，未发现中晚期宫颈癌患者［4］。自2012年参与国家“两癌”项目后，进行的子宫颈癌筛查达4 500例，未查出浸润癌，仅筛查出14例CIN2以上的癌前病变患者（图1）。

表1 1973年至1975年江西靖安县子宫颈癌死亡率（1/10万）Table 1 Cervical cancer mortality in Jing'an County between 1973 and 1975（1/100 000）

图1 1974年至今4个时段子宫颈癌的检出率Figure 1 Detection rate of cervical cancer in four periods in Jing'an County

2 子宫颈癌地区防治分析

2.1 子宫颈癌的早诊早治现场效果

江西省靖安县在上世纪70年代首先在农村地区开始采用低成本子宫颈癌筛查方案“四联早期诊断法”：第一联检查：肉眼观察下行活检和宫颈管搔刮术；第二联检查：对阴道细胞学检查结果阳性或可疑阳性者需进一步行活检和宫颈管搔刮术；第三联检查：诊断性宫颈锥切术；第四联检查：对未能确诊的可疑点蜡块进一步连续切片行病理检查。采用中西医结合方法治疗早期子宫颈癌。这种早诊早治方案成本低廉、技术易于推广，子宫颈癌的中国人口调整死亡率由1974年的44.7/10万下降至1985年的6.90/10万，取得了明显的效果（图2）。

将江西省子宫颈癌高死亡率的靖安县和修水县2个地区进行比较，发现在靖安县农村地区通过长期的低成本子宫颈癌早诊早治方案，有效地降低了子宫颈癌的死亡率，而修水县未能持续开展子宫颈癌防治工作，全国第3次死因回顾抽样调查数据显示其死亡率是全国平均水平的6倍［5-6］（图3）。

图2 1974年至1985年子宫颈癌死亡率的变化Figure 2 Trends of cervical cancer mortality between 1974 and 1985

图3 江西省靖安县和修水县子宫颈癌死亡率的变化Figure 3 Trends of cervical cancer mortality in Jing’an and Xiushui counties

1991年至2004年与2006年至2013年两个时间段筛查手段主要采用肉眼观察（醋酸染色和碘染色）+阴道镜检查：取5%醋酸溶液涂于宫颈表面，在普通光源下肉眼观察宫颈，若醋酸染色肉眼观察（VIA）阴性再行碘染色肉眼观察（VILI）检查方法，即用复方碘液（Lugol's）均匀地涂于宫颈表面，观察着色情况。其中任何一项检查阳性时，再行阴道镜检查。低成本子宫颈癌筛查方案得到了持续的发展，并从“有创”筛查变为“无创”筛查［7］。

2.2 子宫颈癌病因学研究

本文课题组在现场防治的过程中同时开展子宫颈癌的基础研究。80年代提出了各型HPV特异性和异质性（不同亚型）的定义，采用Southern印迹技术对人乳头瘤病毒（HPV）感染与子宫颈癌关系进行研究，揭示了HPV亚型致病性的不同。1）在我国首先发现了HPV 58亚型［3］，HPV不同型别感染在细胞及组织病理形态学上有不同的特征，HPV 58亚型感染的子宫颈癌为分化较好的鳞状上皮癌；2）提出了各型HPV特异性和异质性（不同亚型）的定义，揭示了不同HPV亚型致病性不同，特别是HPV 58和16型，对我国不同地区子宫颈癌病毒的病因及HPV疫苗研究具有十分重要的意义；3）除研究HPV 58亚型与子宫颈癌的关系，亦对靖安县高发地区患者的HPV16、疱疹病毒-2（HSV-2）、巨细胞病毒（CMV）与子宫颈癌的关系进行了相关性研究［8］。

2012年再次对这个地区农村妇女人群中hr-HPV感染状况进行分析，了解该地区女性hr-HPV亚型的特殊性（图4，表2）［9］，从而为我国即将开展的hr-HPV疫苗人群预防提供科学依据，为制定我国农村高发地区有效的子宫颈癌防治策略提供理论支持。

图4 靖安县山区和平原地区妇女hr-HPV亚型的分布情况Figure 4 Distribution of hr-HPV subtypes in mountain and plain areas of Jing'an County

2.3 落后农村地区低成本筛查方案的卫生经济学评价

基于全球经济欠发达地区的研究数据，及江西农村地区采用低成本子宫颈癌早诊早治方案有效地降低了子宫颈癌的死亡率，上世纪90年代通过肉眼观察法（VIA+VILI）等在江西省靖安县落后的农村地区采用低成本筛查方案并进行卫生经济学评价［9］。初步计算江西省靖安县子宫颈癌筛查和治疗的服务成本、实际成本以及临床路径成本，建立了子宫颈癌的Markov模型，以质量调整生命年（QALY）为评价标准，比较不同子宫颈癌筛查方案（图5）。从卫生经济学上再次评价了适合农村地区的子宫颈癌筛查方案，其中VIA+VILI每挽救1个生命年的成本最低，卫生经济学效益最佳［10］。

表2 江西省靖安县2 182例农村妇女人群hr-HPV感染率及型别分布Table 2 Prevalence of various hr-HPV types in 2 182 females in Jing'an County

图5 每挽救1个生命年的成本比较Figure 5 Cost comparison for each life year saved

3 展望

目前子宫颈癌仍是发展中国家女性最常见的生殖器官的恶性肿瘤，国际上已将子宫颈癌的发病及死亡作为评价政府公共卫生的公平性和可及性的重要标准。我国人口多数分布在经济欠发达地区，现阶段HPV疫苗尚未进行大规模的人群研究，在政府财力对全人口保障不能覆盖的前提下，寻求一种适合国情的科学合理、适于推广、成本低廉的子宫颈癌防治模式仍然是工作的重点。江西省靖安县近40年来在欠发达地区坚持早诊早治并逐步形成了有自身特色的“靖安模式”：1）低成本筛查和早期治疗方式；2）通过坚持不懈的筛查和健康教育使当地农村妇女的肿瘤防治意识和主动参与筛查意识增强；3）结合现场筛查工作培训了县、乡、村三级技术骨干，并逐步建立防治网络培养了一批扎根基层农村的技术力量；4）以现场筛查为基础，开展子宫颈癌的病因学和流行病学研究，并将研究结果和成果运用于现场防治工作中使之得到了持续的发展。该模式有效地降低了子宫颈癌的死亡率。

1 Sun JH.Gynecological Oncology[M].Beijing:Medical Publishing House of Peking University.2011:481-485.［孙建衡.主编.妇科肿瘤学[M].北京:北京大学医学出版社,2011:481-485.］

2 Cancer Prevention and Control Office,Ministry of Health.China cancer mortality data compilation[M].Beijing:People's Health Publishing House,1980:264［.卫生部肿瘤防治研究办公室.中国恶性肿瘤死亡率资料汇编[M].北京:人民卫生出版社,1980:264.］

3 Gong L,Guo YY,Liao CS,et al.Distribution survey of HPV-DNA types in cervical cancer tissue in Jiangxi[J].Chin J Prac Gynecol Obst,1996,12(6):377-378［.龚 林,郭韵玉,廖彩森,等.江西地区宫颈癌组织DNA中HPVs型别分布调查[J].中国实用妇科与产科杂志,1996,12(6):377-378.］

4 Ao MH,Li LY,Li L,et al.Preliminary study of cervical cancer screening programs opportunistic health economic evaluation[J].Maternal Child Health Care China,2009,24(9):1169-1170.［敖梅红,李隆玉,李 凌,等.宫颈癌机会性筛查方案卫生经济评价初步探讨[J].中国妇幼保健,2009,24(9):1169-1170.］

5 Cancer Prevention and Control Office of the Ministry of Health.Investigation of Chinese cancer death[M].Beijing:People's Health Publishing House,1979,130-136［.卫生部肿瘤防治研究办公室.中国恶性肿瘤死亡调查研究[M].北京:人民卫生出版社,1979,130-136.］

6 The National Cancer Prevention and Control Office,National Cancer Registry Center for Disease Control and Prevention of the Ministry of Health.The third national retrospective sampling death survey//China cancer death report[M].Beijing:People's Health Publishing House,2010:199-203［.全国肿瘤防治研究办公室,全国肿瘤登记中心,卫生部疾病预防控制局.全国第三次死因回顾抽样调查//中国肿瘤死亡报告[M].北京:人民卫生出版社,2010:199-203.］

7 Li L,Li LY,Zhu LP,et al.Screening for cervical cancer,breast cancer,and reproductive tract infection in a rural area,Jiangxi province[J].China Cancer,2010,19(12):797-800［.李 凌,李隆玉,朱丽萍,等.江西农村人群宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染筛查[J].中国肿瘤,2010,19(12):797-800.］

8 Guo YY,Gong L,Liao XN,et al.Detection of DNA sequence related to HPV 16 genome in cervical neoplasia in Jiangxi region[J].J Prac Oncol,1990,5(2):78-80［.郭韵玉,龚 林,曾晓南,等.江西地区宫颈癌及癌前病变组织DNA中HPV16型基因组相关序列的检测[J].实用肿瘤杂志,1990,5(2):78-80.］

9 Xu XL,Li LY,Yu BH,et al.High-risk human papillomavirus infection among rural women of Jing'an County in Jiangxi Province:a cross-sectional study[J].Chin J Clin Oncol,2013,40(18):1102-1105［.徐小玲,李隆玉,余葆华,等.江西省靖安县农村妇女高危型人乳头状瘤病毒感染的横断面研究[J].中国肿瘤临床,2013,40(18):1102-1105.］

10 Li L,Li LY,Qiao ZQ,et al.The value of visual inspection with acetic acid and Lugol's iodine in the screening of cervical cancer in the rural areas of China[J].Prac J Cancer,2008,23(6):599-601.［李凌,李隆玉,乔志强,等.肉眼观察(VIA、VILI)在中国农村地区宫颈癌筛查中的应用评价[J].实用癌症杂志,2008,23(6):599-601.］

11 Li L,Xu XL,Xu YX,et al.Introduction of the project for the early detection and treatment of cervical cancer at seven screening points in four provinces from 2008 to 2010[J].Chin J Clin Oncol,2012,39(21):1648-1651［.李 凌,徐小玲,徐延香,等.2008年-2010年四省7个筛查点子宫颈癌早诊早治实施情况介绍[J].中国肿瘤临床,2012,39(21):1648-1651.］