医院抗肿瘤静脉用药的合理配置与使用

黄献川，谢丽君，黄惠娇（福建医科大学附属漳州市医院，福建漳州 363000）

抗肿瘤化疗药多数具有选择性差、不良反应强烈、低剂量时可致多器官损害的特点。合理地调配和使用抗肿瘤化疗药，可避免严重毒副作用发生、取得良好的疗效，因此具有提高患者的用药依从性、延长生命周期、缩短住院时间、降低医疗费用等方面的意义。近几年国家相关管理部门先后出台了《静脉用药集中调配质量管理规范》和《医疗机构药事管理规定》，法规明确指出肿瘤化疗药须集中调配和供应，这同时也赋予了药师一份重任。福建医科大学附属漳州市医院（简称“我院”）药师以静脉药物集中配置中心（PIVAS）为平台，以安全有效用药为工作目标，开展了抗肿瘤化疗药集中配置工作，以降低用药风险，提高合理用药水平。

1 资料与方法

收集PIVAS 各工作环节相关资料和我院近5 年抗肿瘤静脉用药的不合理用药医嘱、医护沟通记录等，依据《静脉用药集中调配质量管理规范》、药品说明书、相关文献及药学工具书等进行分析与要点探讨，具体如下。

2 合理配置

2.1 审方环节

医嘱审核是PIVAS 工作中的首要一环，也是开展肿瘤化疗药集中配置的重点和难点。审方药师需有较好的药学、中药学专业素养，具备一定的临床知识和熟悉相关肿瘤化疗方案和指南，及时做好不合理用药医嘱的事先干预而不是事后干预，以提高药物疗效和避免不良反应为目的。审核内容主要包括：载体溶媒的种类和用量、药物剂量、滴注时间、注意事项等（见表1）。依据处方点评标准，若超说明书使用须有充分且正当的理由，否则应拒绝调配。

2.2 调剂、核对与冲配环节

药师在调剂、核对岗位上不但要确保调剂的准确性，而且要再次谨慎审核肿瘤化疗药使用的合理性，做到多名药学人员、多方位关注肿瘤化疗药的安全性使用。冲配人员一方面应认真按标准规程操作，同时要注意个人职业暴露防护，尤其要防止微粒污染；另一方面，应严格按说明书要求冲配，不得偷工减料。如多西他赛（多帕菲）加入专用溶媒后要手工反复倒置，不能用力振摇以防吐温辅料（表面活性剂）形成泡沫，给抽液带来困难；待混合均匀后按1 ml抽得药量为10 mg计算剂量。达卡巴嗪需先用生理盐水10～15 ml 预溶解后，再用5%葡萄糖注射液稀释。多柔比星需先用灭菌注射用水预溶解为2 mg/ml 后，再用注射液稀释。达卡巴嗪、多柔比星两药配制完后要及时套上避光袋。总之，成品输液质量高低关键在于冲配这一环节。

表1 常用抗肿瘤药物的常规审核项目Tab 1 Routine auditing items of commonly-used antitumor drugs

2.3 成品核对、包装与发放环节

该环节除了按《静脉用药集中调配质量管理规范》相关操作规程执行外，还应该检查医嘱标签是否注明了药品的特殊用法，如冷藏、避光。如环磷酰胺配完后应标明“2～3 h 内用完”的有效期限；依托泊苷滴注时间不少于0.5 h，否则易致低血压、喉痉挛等不良反应。同时，检查给药顺序是否正确等。总之，配完的输液在放行之前也要再次关注各种化疗药使用的安全性、有效性。

3 合理使用

3.1 正确给药

护理人员严格按药师在成品输液标签中标明的用法给药。操作注意事项包括药物使用的间隔时间、给药顺序、滴注时间、避光、在规定时间用完（效期）、上中药注射液前要换管或用5%葡萄糖注射液（或NS）冲管等事项，以确保患者用药安全有效（相关事项详见表1、表2）。同时，药师应定时到临床参与静脉化疗药的治疗，宣传合理用药，为医、护、患提供相关药物信息与咨询服务，确保合理用药。

3.2 合理安排用药顺序

抗肿瘤化疗方案中常联合药物治疗，合理安排用药顺序可减少或避开部分抗肿瘤药的毒副作用，提高疗效。

（1）依据癌细胞增殖动力学或药物之间相互作用合理安排用药顺序，详见表2。

表2 部分化疗药给药顺序Tab 2 Administration order of partial chemotherapy drugs

（2）运用时辰药理学知识合理安排用药顺序。如铂制剂和5-氟尿嘧啶联合应用，下午16：00给予铂制剂，凌晨4：00使用5-氟尿嘧啶可提高50%的疗效、减少50%不良反应。这主要是因为肾脏对铂的排泄在傍晚达峰值，16：00给予铂制剂可减少肾毒性；另一方面，5-氟尿嘧啶代谢酶活性在夜间较高，直肠黏膜上皮细胞和骨髓细胞在夜间不活跃，这样可以减少不良反应的发生［1］。有文献指出，肿瘤细胞的生长高峰是上午10：00，第二个生长小高峰是晚上22：00—23：00，而正常细胞的生长小高峰是下午16：00，因此肿瘤患者最佳化疗时间应选择在上午或晚上进行。同时肿瘤细胞对化学药物也具有特定的时间敏感性，所以应设定与个体生物钟相配的药进行抗肿瘤治疗。如阿糖胞苷治疗白血病应在上午8：00、11：00给予最大量，而晚间20：00、23：00 给予最小量，此方法与传统给药方法对比毒性显著降低，存活率提高50%［2］。

（3）根据药物稳定性和对血管的刺激性合理安排用药顺序。如采用AC 方案治疗成人急性髓细胞性白血病时可先将在2～3 h内稳定的环磷酰胺安排在第一批配置并在规定时间内用完，而后将对血管有刺激性的阿霉素安排在第二批配置给药并用生理盐水冲洗注射后的静脉血管，以提高患者用药的安全性和依从性。

3.3 不良反应防治

虽然化疗药物能够治疗恶性肿瘤，但同时也会产生严重的毒副作用。许多死亡的恶性肿瘤患者并不是疾病本身造成的，而是使用化疗药物所引起的严重不良反应导致的。因此要克服治疗恶性肿瘤的难关，首要问题是克服化疗药物带来的不良反应［3］。如选用托烷司琼等止吐药能有效预防和缓解抗肿瘤药所引起的呕吐症状。药师若发现没有与化疗药相对应的防治医嘱（详见表3），就要与医师及时沟通，避免药疗事件的发生。

表3 常用药品的不良反应防治Tab 3 Prevention of adverse reaction of commonly-used drugs

4 讨论

4.1 辅料对抗肿瘤静脉药物安全使用的影响

笔者从临床反馈的信息及相关药品说明书中得知，辅料对静脉输液的安全使用也有影响。如，需短时输注的吉西他滨（商品名泽菲、健泽）1.8 g+100 ml NS 配成的输液含有高浓度且低温时易结晶的甘露醇辅料，因此建议临床避免低温存放和使用，预防析出晶体；紫杉醇注射液的过敏反应是由赋形剂聚氧乙烯蓖麻油引起的，几乎都发生于用药后最初10 min内［4］；化疗致肝损害治疗药多烯磷脂酰胆碱（商品名易善复）因含有对光及在配液中不稳定的核黄素辅料，导致该配伍液输注2～3 h后余液易由黄绿色变为无色，因此也要求临床避光及1 h内用完为妥。

4.2 辨证施治

抗肿瘤中药制剂多数有增强机体免疫力、杀伤或抑制癌细胞的作用，起着辅助治疗的角色。然而在临床使用中药注射剂的大多是西医医师，他们的中医药理论知识较为薄弱，通常更关注药品的功能主治，对于注射剂的成分、药性、溶媒、慎用或禁忌证等不甚清楚［5］。而且有的药品说明书表述过于简单或不严谨，因此须用中医药理论进行辨证施治、有的放矢，从而避免不良反应和减少医疗费用。有关文献表明，中药剂量没有标准化，范围尺度较宽，在审方过程中药师就需仔细参考患者的体质、病程等因素，并对溶媒和浓度进行严格控制［6］。

4.3 规范抗肿瘤药的使用和监控

药师在抗肿瘤化疗药使用环节中起着承上启下的作用，应积极收集抗肿瘤药相关信息如稳定性、相溶性、配制方法、注意事项、不良反应防治等，以便于医、药、护、患四方规范治疗行为。同时，药师要加强药学思想内涵建设，发挥专业优势，监控肿瘤化疗药使用的各个环节，提高合理用药水平。

［1］ 黄万坚.利用时辰药理学指导临床合理用药［J］.现代中西医结合杂志，2008，7（32）：5071-5072.

［2］ 吴巧生.利用时辰药理指导合理用药［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8（9）：709-710.

［3］ 吕宏宇.我院2002—2005 年肿瘤患者及抗肿瘤用药分析［J］.中国药业，2010，19（10）：56-58.

［4］ 蔡和平，王卓，黄瑾，等.我院108 例抗肿瘤药致不良反应报告分析［J］.中国药房，2010，21（34）：3238-3239.

［5］ 郑瑜，郑滢，林静容.肿瘤医院中药注射剂使用情况分析［J］.医药导报，2011，30（7）：949-950.

［6］ 陈奇，刘秋琼，刘晓琦.静脉药物配置中心抗肿瘤药物处方审核方法的探讨［J］.中国药房，2010，21（17）：1629-1631.