云南省肿瘤医院门诊癌痛患者三阶梯治疗用药分析

张勤勇，殷家福，向万明（云南省肿瘤医院药剂科，昆明 650106）

2014年2月世界卫生组织（WHO）下属的国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer）发布了《2014年世界癌症报告》，该报告显示全球癌症负担目前正在以惊人的速度不断加重，2012 年全球新增癌症病例达到1 400 多万例，并预计在未来20年达到每年2 200万例的水平［1］。在世界上大部分地区，大多数癌症患者在初次就医时就已经处于癌症晚期。对这些人而言，唯一现实的治疗方案就是缓解疼痛和姑息治疗，WHO制定的癌症疼痛阶梯疗法对约80%的患者而言是相对廉价且有效的癌痛缓解方法［2］。根据WHO制定的癌痛三阶梯治疗原则，本文着重对云南省肿瘤医院2013 年疼痛科门诊患者的治疗用药情况进行回顾性分析，旨在促进临床合理用药，减轻患者痛苦，提高患者生存质量。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过该院医院信息系统（HIS）收集2013 年1—12 月门诊疼痛科药品使用资料，主要纳入癌症患者消耗的止痛类药物数据进行统计。排除疼痛患者使用的辅助用药及其他非止痛类药物。采用Excel 软件对止痛药相关数据进行分类统计和分析，包括药品种类、规格、用量、药品单价及用药金额。

1.2 方法

采用回顾性分析方法。根据WHO 癌痛三阶梯药物分类方法对药物进行分类，采用WHO 推荐的限定日剂量（DDC）分析法，计算各药物的用药频度（DDDs）、限定日费用（DDDc）、金额排序/DDDs排序位次比［3］。DDD以《新编药物学》（17版）规定的癌症止痛的成人日平均剂量为准，文献中无明确剂量规定的药物则以药品说明书为准。文中同一剂型同一规格不同厂家的同种药品合并折算为同一单位后计算DDDs值；同一类别或不同剂型的同种药品分别计算DDDs 值后相加确定DDDs 值［4-5］。DDDs＝某药品消耗总量（mg）/该药DDD 值；DDDs 可用来衡量药物的用药频度，其值越大，说明用药频率越高。DDC＝该药年销售总金额（元）/该药DDDs 值；DDC 代表药品的总价格水平，表示患者应用该药的平均日费用，其值越大，表示患者的经济负担越重。排序位次比（金额排序位次/DDDs 排序位次）用以反映用药金额与用药人次的同步性，比值接近于1.0，表示同步性好，反之则差；比值越大，则药物使用人数越多，日治疗费越低；比值越小，则药物使用人数越少，日治疗费越高［3］。

2 结果

2.1 门诊癌痛患者三阶梯癌痛治疗药物使用情况

目前该院使用的癌痛治疗药物主要有16 个品种，第一阶梯有3种，第二阶梯有5种，第三阶梯有8种。按WHO癌痛三阶梯分类及药品使用总剂量、总金额及金额排序统计结果见表1（注：复方制剂双氯芬酸钠盐酸利多卡因每瓶含双氯芬酸钠75 mg，以双氯芬酸钠计算；洛芬待因片每片含布洛芬0.2 g与磷酸可待因13 mg，以可待因计算；氨酚羟考酮片每片含盐酸羟考酮5 mg、对乙酰氨基酚325 mg，以羟考酮计算）。

表1 2013年门诊各阶梯癌痛治疗药物使用情况统计Tab 1 Use of drugs at different analgesic ladders for patients with cancer pain in 2013

2.2 门诊各癌痛治疗药物利用评价指标统计

门诊癌痛治疗药物的DDD、DDDs、DDDs 排序、DDC、DDC排序、排序位次比（金额排序位次/DDDs排序位次）统计结果见表2。

2.3 门诊各阶梯癌痛治疗药物累加DDDs统计

门诊各阶梯癌痛治疗药物累加DDDs统计结果见表3。

2.4 门诊各种癌痛治疗药物按主要化学成分累加DDDs统计

门诊各种癌痛治疗药物按主要化学成分累加DDDs 统计结果见表4。

表2 2013年门诊癌痛治疗药物利用评价指标统计Tab 2 Statistics of drug utilization indexes in the outpatients with cancer pain in 2013

表3 2013年门诊各阶梯癌痛治疗药物累加DDDs统计Tab 3 Accumulative DDDs of the drugs used at different analgesic ladders for patients with cancer pain in 2013

表4 2013 年门诊癌痛治疗药物按主要化学成分累加DDDs统计Tab 4 Accumulative DDDs of the drugs which are analyzed by different chief chemical compositions used for patients with cancer pain in 2013

3 讨论

3.1 门诊癌痛患者三阶梯治疗用药特点及应用趋势

由表1可知，根据药物品种数量、使用金额，目前该院癌痛三阶梯治疗药物用药特点是以第三阶梯和第二阶梯药物为主。根据药品使用总金额排序，排在前5位的药品分别是羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴、氨酚羟考酮片、吗啡缓释片、洛芬待因片。由表3 可知，根据各阶梯药物的累加DDDs 值，第三阶梯药物占76.26%，第二阶梯药物占22.16%，第一阶梯药物占1.57%。由于该院门诊以术后、放化疗及姑息治疗的中老年患者为主，因此用药特点及趋势主要以第三、第二阶梯的药物为主要选择，第一阶梯的药物使用非常少。控制癌痛是提高癌症患者生活质量的重要措施，因此根据WHO《癌症三阶梯止痛治疗原则》和美国国立综合癌症网络（NCCN）《成人癌痛临床实践指南》2010版［6］，该院疼痛科门诊医师在评估患者的疼痛程度后所选用的癌痛阶梯药物是基本合理的。

3.2 门诊癌痛三阶梯治疗药物用药情况分析

由表2可见，按照DDDs排序，排在第1位的是芬太尼透皮贴，为外用制剂。排在第2～6位的分别是吗啡缓释片、羟考酮缓释片、氨酚羟考酮片、洛芬待因片、吗啡片，剂型均为口服制剂。DDDs 用来衡量药物的用药频度，其值越大，说明用药频率越大［3］。参考欧洲姑息治疗委员会（EAPC）《癌痛的阿片类药物治疗指南》2012年（更新版），芬太尼贴剂可作为口服阿片的替代药物。芬太尼贴剂治疗无创、有效，对于不能口服药物的癌痛患者而言，可能是第三阶梯药物中的更好选择［6］。结合该院门诊患者情况，芬太尼透皮贴的大量应用是合理的。从使用剂型上以口服制剂和外用制剂为最多，符合WHO 的《三阶梯治疗原则》中治疗疼痛首选无创途径给药，同时口服给药使用缓释剂可以极少产生心理或生理依赖［2］。哌替啶注射剂的使用量最少，全年使用仅3 支，说明哌替啶在临床上已几乎被淘汰。第三阶梯药物与非甾体抗炎药（NSAID）的复方制剂，可以改善镇痛效果或降低阿片类药物的使用剂量，因此该院的复方制剂（氨酚羟考酮片、洛芬待因片）用量也很大。但是在使用该类药物有出现严重不良反应的潜在风险，选用时应有所限制，特别是在老年人以及伴有心肝肾功能衰竭的患者中应慎用［7］。

由表2可见，按照DDC 排序，第1位是双氯芬酸盐酸利多卡因，羟考酮缓释片排在第2位。DDC值越大，表明药物的日花费越高［3］。再由表2 中排序位次比（金额排序位次/DDDs排序位次）结果可见，羟考酮缓释片的0.33和双氯芬酸盐酸利多卡因的0.55 比值为最小。排序位次比越大，则药物使用人数越多，日治疗费越低。由此说明这2 个药物日治疗费高，药物使用经济性差。双氯芬酸钠利多卡因注射剂的使用的日均费用排在第1 位，虽有研究显示其对癌痛患者有明显镇痛作用［8］，可作为门诊癌痛患者应用吗啡注射剂的替代品，但是明显增加了患者经济负担。有证据显示，口服吗啡和口服羟考酮的镇痛效果无明显差异，可推荐作为第三阶梯阿片类首选药物用于中重度癌痛的治疗［6］。但是吗啡价格低廉、易于获得，羟考酮缓释片与吗啡缓释片比较，不具药物经济学优势。

3.3 阿片类药物为首选用药

由表4可见，该院使用的癌痛治疗药物按主要化学成分累加DDDs 统计，阿片类药物芬太尼、羟考酮、吗啡、可待因合计占96.67%。由于该院的门诊肿瘤患者都为中晚期患者，癌痛评估都在中重度疼痛以上，根据2012年EAPC《癌痛的阿片类药物治疗指南》（更新版）推荐意见，WHO 第三阶梯阿片类药物为癌痛患者的第一选择，因此该院门诊癌痛治疗以阿片类药物为主是符合实际的。口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为中重度癌痛的首选治疗药物［7］，因此门诊大量应用阿片类药物止痛是合理的。

综上所述，依据WHO《癌症三阶梯止痛指导原则》要求，该院2013 年门诊癌痛三阶梯止痛用药基本合理，同时也存在用药经济性不合理的现象。尽管癌痛三阶梯治疗原则一直作为优秀的指导和教育工具，但是在临床上癌痛处理远远要比癌痛三阶梯治疗建议复杂得多［6］。因此药师必须不断更新药学知识，同时也要动态了解NCCN《成人癌痛临床实践指南》和相关知识更新，提高药学服务能力，改进疼痛药品的管理和合理使用，提高癌痛患者的生存质量。

［1］ Stewart BW，Wild CP.World cancer report2014［R］.Lyon，France：International Agency for Research on Cancer.

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［3］ 李艳，丁庆明.限定日剂量在药物利用研究中的应用［J］.中国执业药师，2010，7（9）：6-8，16.

［4］ 角灿武，郭首兵，左拥军，等.我院2009—2011 年门诊癌症患者麻醉药品应用分析［J］.中国实用医药，2012，7（34）：162-164.

［5］ 徐尚礼，袁孔现，李国忠.2006年—2008年我院癌症患者三阶梯止痛药利用分析［J］.安徽医药，2009，13（9）：1124-1126.

［6］ 严敏.癌痛规范化治疗及2010年《NCCN成人癌痛临床实践指南》（中国版）解读［J］.现代实用医学，2012，24（2）：127-129.

［7］ 李小梅，李博，刘端祺，等.癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐［J］.中国肿瘤临床，2013，29（21）：1578-1587.

［8］ 何一平.注射用双氯芬酸钠利多卡因与吗啡合用治疗晚期癌痛68 例疗效观察［J］.中国医疗前沿，2010，5（10）：43.