独活寄生汤联合塞来昔布治疗膝关节骨性关节炎58例

杨 杰 史晓燕 翁润民 程福宏 陕西省渭南市中心医院（渭南714000）

膝关节骨性关节炎（KOA）是一种常见的骨关节退行性疾患，临床上以膝关节疼痛的反复发作、关节变形及不同程度的功能障碍为特点。笔者于2011年5月至2012年5月对独活寄生汤加减合塞来昔布与单纯塞来昔布治疗膝骨关节炎的疗效进行了对比观察，现总结报道如下。

临床资料 115 例按门诊就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组58例，男性30例，女性28例；年龄最小41岁，最大85岁；左膝25例，右膝20例，双膝13 例。对照组57 例，男性29 例，女性28 例；年龄最小43 岁，最大81 岁；左膝24 例，右膝22 例，双膝10 例。膝关节积液肿胀者78 例，其中反复积液23例。病程最长12a，最短4 W；有明显外伤史17例，无外伤史98 例。X 线分级标准：治疗组，Ⅰ级13 例，Ⅱ级33例，Ⅲ级7例，Ⅳ级5例；对照组，Ⅰ级14例，Ⅱ级30 例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5 例。症状、体征：患者以膝关节疼痛，活动功能受限为主诉。所有患者膝关节均进行X 线正、侧位拍片。两组经统计学处理均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准 西医诊断参照2007版《骨关节炎诊治指南》［1］中的有关标准：①膝关节疼痛1个月内反复发作；②X 线摄片示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节缘骨赘形成；③关节液透明、黏稠，WBC＜2000个／mL；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30min；⑥活动时有骨擦音。符合上述①＋②或（1）＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者即可诊断为KOA。X 线分级标准［2］0 级：关节间隙正常；I级：可能有骨赘，关节间隙可疑变窄；II级：有明显的骨赘形成，关节间隙轻度变窄；Ⅲ级：关节间隙变窄较明显，中等量骨赘；Ⅳ级：关节间隙明显狭窄，大量骨赘硬化存在。中医证候诊断参考《中药新药临床研究指导原则》［3］属肝肾不足、筋脉瘀滞证。主症：关节疼痛，胫软膝酸；次症：活动不利，运作牵强，舌质偏红、苔薄或薄白，脉滑或弦。符合上述中西医诊断标准，年龄在40～85岁之间。

治疗方法 对照组 口服采用西乐葆胶囊（塞来昔布，辉瑞制药有限公司），200mg，每日1 次，饭后服，10d为1个疗程，连续治疗3个疗程，每疗程间隔3d。同时功能锻炼，指导患者对患肢进行肢体功能的锻炼，加强患膝屈伸度，指导进行股四头肌等长等张训练，循序渐进，每天60～120 次，适量活动，以增加股四头肌肌力，可选择应用沙袋压腿法、床边压腿法、弓箭式膝关节锻炼法以增加膝关节屈曲范围。

治疗组 在对照组治疗的基础上，给予独活寄生汤加减内服、外用。内服方药组成：羌活、独活、桑寄生各15g，杜仲、怀牛膝、干地黄各12g，川芎、当归、芍药、党参、茯苓、秦艽、木瓜、防风、肉桂各10g，细辛、甘草各6g。气虚者加黄芪；阴虚者加枸杞子、山茱萸等；阳虚者加巴戟天、仙灵脾等；痛甚者加川乌、草乌等；寒胜者加熟附子、肉苁蓉等；湿胜者加防己、薏苡仁等；消化不良加焦三仙（神曲、麦芽、山楂）；若病久者加蜈蚣、全蝎等。每天1剂，水煎，分2次早晚温服。上述药物经2次煎汁内服后，将剩余药渣装入布袋内，药包面料选用全棉布，做成长25cm，宽18cm 的袋子，放入盆中再加水约1500mL，加热煮沸15 min 后，加入陈醋30 mL，趁热熏洗膝关节，边洗边在患膝按摩，待温度适宜时再将药袋放置于膝关节进行热熨。每日熏洗2 次，每次20～30min。治疗组内服、外用10d 为1 个疗程，连续治疗3 个疗程，每疗程间隔3d。

疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［3］。治愈：临床症状消失，功能活动恢复正常；显效：全部症状消除或主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动；有效：主要症状基本消除，关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理，或者失去工作和劳动能力转为劳动和工作能力有所恢复；无效：和治疗前相比较，各方面无明显改善。

统计学方法 采用SPSS 12.0软件进行统计，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗结果 经过3个周期治疗，两组患者病情均有不同程度改善，治疗组临床总有效率为96.55%，高于对照组的87.72%（P＜0.05 见表1。且Lequesne评分比较治疗前两组患者的关节疼痛、压痛、肿胀及活动Lequesne评分［4］差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组上述指标均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），且治疗组在改善关节疼痛、肿胀及活动方面优于对照组（P＜0.05）见表2。

表1 治疗组和对照组疗效比较

表2 两组治疗前后各指标Lequesne评分比较（±s）

表2 两组治疗前后各指标Lequesne评分比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05，▲P＜0.01；与对照组治疗后比较，◇P＜0.05。

组 别n 时间关节疼痛关节压痛关节肿胀关节活动对照组57治疗前4.73±1.37 2.33±0.45 1.72±0.44 4.44±1.07治疗后2.89±0.62△1.42±0.57△1.34±0.32△3.29±1.27△治疗组58治疗前4.87±1.41 2.29±0.52 1.82±0.42 4.5±1.34治疗后2.31±0.51▲◇1.41±0.33△0.69±0.2▲◇2.02±0.97▲◇

讨 论 KOA 属中医“痹证”、“痿证”的范畴，与痹证中的“骨痹”、“膝痹”相类似。中医认为年老肝肾亏虚或久病体虚，筋骨失养，腠理空虚，骨节失密，风寒湿邪入侵而致筋脉失和，经络不通，关节痹阻，发为骨痹。《素问·宣明五气篇》曰“肝主筋”、“肾主骨”，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，《医衡·痹证析微》日：“痹者，闭也。皮肉筋骨为风寒湿气杂染，血脉闭塞而不流通也。”指出本病发病机制多为感受风寒湿邪，痹阻筋脉；或劳损外伤致气滞血瘀，痹阻脉络；或年老久病，肝肾亏虚，筋脉失于濡养而成。其病理机制以肝肾不足为本，筋脉阻滞为标。治宜补肝肾、强筋骨，助以祛风散寒、除湿通络。笔者以唐代孙思邈《备急千金要方》中的独活寄生汤作为治疗的基本方，取其祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血的作用。方中羌活、独活祛风除湿、散寒通痹，且独活性善下行，长于祛下焦风寒湿邪，通痹止痛，尤以腰膝、腿足关节痹痛为宜，为本方之君药。防风、秦艽祛风胜湿，肉桂温里祛寒、通利血脉，细辛辛温发散、祛寒止痛，共为臣药。桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾、强筋骨，当归、白芍、干地黄、川芎养血活血，党参、茯苓、甘草补气健脾、扶助正气，共为佐药。牛膝又为引经信使，引药下行，诸药合用，祛风散寒除湿，补肝肾，益气血，标本兼治，痹证自止。现代药理研究表明，补益肝肾及祛风湿类中药能抑制病灶局部前列腺素合成，有明显抗炎、镇痛作用，赵玉珍等［5］研究结果显示，独活寄生汤对炎症早期引起的组织水肿和渗出具有明显抑制作用和显著镇痛作用。程维等［6］研究认为，独活寄生汤能降低KOA 患者关节滑液中TNF－α、IL－1β 和高敏C 反应蛋白的产生，从而抑制炎症因子对关节软骨的破坏，延缓关节软骨的退变。本研究结果显示，治疗组临床疗效明显高于对照组（P＜0.05），表明独活寄生汤加减合西药治疗优于单用西药，且能有效改善患者的关节疼痛、肿胀及活动功能，临床疗效显著，值得临床推广使用。但对于病程较长，膝关节内翻及屈膝畸形明显，X 线片显示关节间隙明显狭窄的患者要慎重选择保守治疗，必要时考虑进行关节镜或人工关节置换手术［7］。

［1］ 中华医学会骨科分会.骨关节炎诊治指南［S］.中华关节外科杂志，2007，1（4）：254－256

［2］ 陈血成，张 静.骨关节炎［M］.北京：人民卫生出版社，2004：101－102.

［3］ 国家药品食品监督管理局.中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：349－353.

［4］ Lequesne MG，Samson M.Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints［J］.Rheumatol，1999，27（1）：16－18.

［5］ 赵玉珍.中西医结合治疗骨性关节炎［M］.北京：人民卫生出版社，2009：41－43.

［6］ 程 维，张玉辉.独活寄生汤对膝骨性关节炎患者关节滑液中细胞因子的影响［J］.辽宁中医药大学学报，2011，13（10）：216－217.

［7］ 林石明，钟晓辉，黄泽荣，等.关节镜下清理术配合下肢洗伤方熏洗治疗膝关节骨性关节炎31例［J］.福建中医药，2010，41（3）：32－33.