54例不能手术的恶性肠梗阻合并重度癌痛的治疗体会

廖亚勇 管 静 陈耀成 李本珊

南方医科大学附属江门医院肿瘤科，广东江门 529000

恶性肠梗阻是腹部肿瘤常见并发症，恶性肠梗阻可以由肿瘤本身引起（肿瘤侵犯肠腔或肿瘤压迫、牵拉肠管），也可能由于良性原因如肠道粘连、放疗后肠道损伤、肠扭转、低钾血症等引起[1]，究其原因也和肿瘤有直接或间接的相关性。恶性肠梗阻的临床表现主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等。本研究综合不能手术的恶性肠梗阻合并重度癌痛的治疗体会，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2012年3月南方医科大学附属江门医院治疗的恶性肠梗阻合并重度癌痛患者54例，分为两组，单纯阿片治疗组27例，仅给予阿片类药物镇痛治疗，其中男13例，女14例，年龄47～76岁，原发肿瘤部位为：结肠癌20例，宫颈癌2例，卵巢癌5例；联合治疗组27例，在阿片类药物镇痛治疗的基础上加用生长抑素类联合治疗，其中男11例，女16例，年龄42～75岁，原发肿瘤部位为：结肠癌16例，宫颈癌1例，卵巢癌8例，子宫内膜癌2例。所有的病例皆经过腹部立卧位X片确诊为完全性机械性肠梗阻，且经普外科会诊后，认为无手术指征或者患者及家属不同意手术。入组患者无呼吸衰竭、慢性或急性心功能障碍、脑功能障碍及严重肝肾功能不全，且无阿片类药物滥用史。

1.2 治疗方法

所有病例都已行禁食、胃肠减压，留置中心静脉管进行肠外营养，阿片类药物治疗组采用阿片类药物维持镇痛（芬太尼透皮剂外贴或静脉持续泵注舒芬太或吗啡注射液），联合用药组在阿片类药物镇痛治疗的基础上加用醋酸奥曲肽注射液（瑞士诺华，批号485492，1 mL∶0.1 mg）0.6 mg＋生理盐水44 mL微量泵持续泵入（2 mL/h）联合治疗，两组皆根据2011年版的成人癌痛治疗实践指南进行药物剂量调整，如出现爆发痛则应用吗啡注射液3～5 mg静脉推注，然后统计追加药物的剂量作为剂量转换总量换算的依据。如出现阿片类相关并发症，予对症治疗。

1.3 疼痛程度分级

选用数字疼痛强度评分法（NRS）进行评价疼痛情况。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。本研究所有病例皆为重度癌痛，两组中位疼痛分值均为8分。

1.4 癌痛缓解度评定标准

完全缓解：无痛；部分缓解：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰；轻微缓解：疼痛较给药前减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠受干扰；无效：与治疗前相比无明显减轻。总有效=完全缓解＋部分缓解。

1.5 观察指标

分别记录两组患者治疗后1周疼痛NRS评分分值及变化，记录每日胃液量，连续记录1周；观察记录患者用药后不良反应如呕吐、头晕、尿潴留、意识障碍、呼吸抑制等的发生。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛治疗结果比较

单纯阿片治疗治疗组完全缓解7例，部分缓解18例，轻微缓解1例，1无效例。联合治疗组完全缓解14例，部分缓解12例，轻微缓解1例。总有效率两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；联合治疗组完全缓解率[55.56%（15/27）]高于单纯阿片治疗组[25.93%（7/27）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组镇痛治疗结果比较[n（%）]

2.2 两组胃液量情况比较

单纯阿片治疗组胃液量为（1 820±546.41）mL/d，联合用药组胃液量为（832±390.3）mL/d，差异有统计学意义（P=0＜0.05），提示联合用药可以明显减少患者胃液量分泌。

2.3 两组伴随症状发生率比较

单纯阿片治疗组腹胀减轻7例，发生呕吐14例，头晕10例，尿潴留6例；联合用药组腹胀减轻17例，发生呕吐2例，头晕11例，尿潴留4例，两组皆未发生呼吸抑制或意识障碍。联合治疗组腹胀减轻率[62.96%（4/27）]优于单纯阿片治疗组[25.93%（7/27）]，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组呕吐发生率[14.81%（4/27）]低于单纯阿片治疗组[51.85%（14/27）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组头晕[40.74%（11/27）、37.03%（10/27）]、尿潴留发生率[14.81%（4/27）、22.22%（6/27）]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组伴随症状发生率比较[n（%）]

3 讨论

恶性肠梗阻是腹部及盆腔恶性肿瘤患者常见的并发症，其中以卵巢癌和晚期结肠癌、直肠癌发生率最高[2]，其他部位的肿瘤发生肠道转移、恶性淋巴瘤肠道侵犯等也是恶性肠梗阻的发生原因之一。恶性肠梗阻合并癌痛具有以下特点：①主要为内脏痛和（或）神经痛，主要是由于肿瘤原发灶或转移灶浸润肠管、肠系膜淋巴结或腹盆神经丛引起[3]；②持续性钝痛，腹盆神经丛受累会导致神经病理性疼痛，在不能有效控制肿瘤、去除病因的情况下，患者疼痛呈持续性，而由于肠道的蠕动而阵发性加重；③单纯应用阿片类药物效果欠佳；④口服阿片类药物镇痛治疗途径往往被切断，不再作为首选的给药途径；⑤多属于顽固性癌痛，镇痛治疗总体疗效欠佳。

目前治疗恶性肠梗阻合并重度癌痛药物，主要有以下几种：

3.1 阿片类药物

为中枢性镇痛药物，目前仍是恶性肠梗阻合并重度癌痛患者治疗的首选，由于患者不能口服用药，芬太尼透皮剂是该类药物的首选，临床上芬太尼针剂、吗啡注射液、枸橼酸舒芬太尼注射液等应用也较广泛，哌替啶因镇痛时间仅为2～4 h，且其代谢产物去甲哌替啶易兴奋中枢而产生严重不良反应，药物成瘾性高，在临床上不推荐使用[1]。常用的片剂有羟考酮缓释片、羟考酮控释片、吗啡缓释片，此类药物主要经直肠途径给药，蒋新建等[4]通过吗啡缓释片直肠给药治疗恶性肠梗阻癌痛患者，直肠给药7 d过程中，总有效率达100%（47／47），癌痛的完全缓解及部分缓解达到93.6%（44/47），取得了很好的疗效，但经直肠给药途径对于已经行腹部或盆腔手术的肿瘤患者来说，患者对反复的经直肠塞入药物普遍的接受度差，且患者肠道黏膜吸收不稳定，常不能维持有效地血药浓度，容易造成患者癌痛控制不理想，故该给药途径并未写入2007年“晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识”中[5]。

3.2 糖皮质激素

皮质醇类药物在内科药物治疗恶性肠梗阻的地位很高，由于其除了具有很好的止吐作用，特别是和5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂联合应用时，止吐效果明显，还能减轻肠道肿瘤及受侵犯神经周围的水肿[6]。但在2007年“晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识”中提到，由于长期使用糖皮质类激素存在许多不良反应的风险如消化道出血、引起水钠潴留诱发心功能不全、感染等，因此恶性肠梗阻治疗中使用糖皮质激素时应权衡利弊[5]，但也有学者进行回顾性分析表明，每日静脉注射6～16 mg地塞米松可能对缓解肠梗阻有效及相对安全的。

3.3 生长抑素类似物

临床上常用的生长抑素类似物有奥曲肽、思他宁和长效奥曲肽（简称善龙），它具有抑制胰腺一级胃肠道的内、外分泌功能，抑制多种肠道激素的释放，减少胃肠道、胆道分泌、减少肠道蠕动、降低胃肠道血流、促进胃肠道对水电解质的重吸收，可以有效改善疼痛症状，由于其能抑制肠道蠕动，可以有效地控制肠道痉挛性疼痛的发生，减少患者爆发痛的次数。谢海慧等[7]、吴俊东等[8]等分别应用奥曲肽及思他宁治疗卵巢癌合并肠梗阻及胃肠道肿瘤所致肠梗阻的患者，认为在常规治疗的基础上加用生长抑素类似物可以减轻患者不适症状，包括缓解腹痛，显著提高患者生活质量。

3.4 抗胆碱能药物

常用的外周胆碱能抑制剂主要有氢溴酸东莨菪碱、山茛菪碱等，能抑制胃肠道分泌功能，抑制胃肠平滑肌蠕动，对于肠梗阻的爆发痛也有较好的作用。

3.5 其他药物

加巴喷丁作为一种抗癫痫类药物，近年来也已经广泛应用于神经性疼痛[9-10]，取得了良好的镇痛效果，辛立等[11]通过口服加巴喷丁与盐酸吗啡片治疗神经性癌痛进行比较，加巴喷丁对中重度晚期癌症患者内脏痛缓解率分别为83.33%和25.57%，在治疗中度疼痛具有优势而在重度疼痛治疗效果则不理想（P＜0.05）。但加巴喷丁作为口服制剂在恶性肠梗阻的应用受到明显的限制。镇静类药物如咪达唑仑等最为辅助用药在顽固性癌痛中的应用也日渐增多。

本研究通过单纯应用阿片类药物与联合用药（在阿片类药物基础上联合应用生长抑素类似物）进行比较，联合治疗组完全缓解率[55.56%（15/27）]高于单纯阿片治疗组[25.93%（7/27）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗组腹胀减轻率[62.96%（4/27）]优于单纯阿片治疗组[25.93%（7/27）]，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组呕吐发生率[14.81%（4/27）]低于单纯阿片治疗组[51.85%（14/27）]，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组头晕、尿潴留发生率方比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。故对于不能手术干预的恶性肠梗阻伴有重度癌痛的患者，联合用药具有协同镇痛作用，优于阿片类单药治疗，结果也体现了生长抑素类似物在恶性肠梗阻所致重度癌痛治疗中的独特的地位。究其原因，腹部及盆腔恶性肿瘤导致的恶性肠梗阻的主要原因是肿瘤侵犯、压迫、牵拉盆腔、肠腔所致，并且由于肠道的阵发性痉挛而呈阵发性加重；生长抑素类似物如奥曲肽能抑制多种肠道激素的释放，有效地减少胃肠道、胆道液体分泌、减少胃肠道蠕动、降低胃肠道血流、同时能促进胃肠道对水、电解质的重新吸收，从而能有效地控制肠道痉挛性的发生，直接减少该类患者爆发痛的次数，与其他学者的报道[7-8]基本一致，故生长抑素类似物在联合阿片类药物具有协同镇痛的效果。但对于未能缓解及轻微缓解的病例，临床上相关影像学结果提示皆为腹腔、盆腔广泛种植粘连转移的肿瘤患者，总体镇痛效果欠满意，对于这一部分患者的镇痛治疗仍值得我们进一步去探讨；黄丽霞等[12]在CT引导下同时对腹腔神经丛联合上腹下神经丛注入无水酒精进行损毁，与治疗前相比较，患者阿片类药物用量明显减低，提高了患者的生活质量，在有经验的疼痛科或麻醉科医师的操作下是安全的。因其毕竟属于有创性的治疗，临床上主要仍作为药物控制不理想的重度癌痛患者治疗的一种补充手段。

综上所述，对于伴有重度癌痛的不能手术干预的恶性肠梗阻患者，在应用强阿片类药物的治疗的基础上联合应用生长抑素类似物可以更有效的减轻患者癌痛、缓解腹胀、呕吐等不适症状，提高患者的生活质量。

[1]Ripamonti C，Bruera E.Palliative management of malignant bowel obstruction[J].Int J Gynecol Cancer，2002，12（2）：135-143.

[2]Ripamonti C，Twycross R，Baines M，et al.Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer[J].Support Care Cancer，2001，9（4）：223-233.

[3]李小梅.恶性肠梗阻镇痛药物的应用[J].中国疼痛医学杂志，2010，10（3）：103.

[4]蒋新建，张辉，唐江岳，等.美施康定直肠给药控制晚期消化道肿瘤患者癌痛的临床观察[J].四川肿瘤防治，2002，15（2）：99-100.

[5]于世英，王杰军，王金万，等.晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识[J].中华肿瘤杂志，2007，29（8）：637-640.

[6]Fainsinger RL，Spachynski K，Hanson J，et al.Symptom control in terminally in patients with malignant bowel obstruction[J].J Pain Symptom Manage，1994，9（1）：12-18.

[7]谢海慧，朱畅，张金玲.奥曲肽治疗晚期卵巢癌所致肠梗阻的疗效观察[J].中国现代手术学杂志，2012，16（2）：107-109.

[8]吴俊东，庄业忠，黄文河，等.思他宁在胃肠道肿瘤所致恶性肠梗阻非手术治疗中的应用[J].实用癌症杂志，2007，22（2）：188-190.

[9]廖艺聪，王雷，李艳，等.加巴喷丁对4种静脉麻醉药催眠作用和肌阵挛的影响[J].中国药理学通报，2011，27（2）：294-295.

[10]Baillie JK，Power I.The mechanism of action of gabapentin in neuropathic pain[J].Curr Opin investig Drugs，2006，7（1）：33-39.

[11]辛立，张颜波，李美艺，等.加巴喷丁治疗中重度晚期癌症患者内脏痛的临床评价[J].泰山医学院学报，2011，32（5）：324-326.

[12]黄丽霞，曲丕盛，王振，等.腹腔神经丛联合上腹下神经丛阻滞对顽固性腹部和（或）盆腔癌痛的作用[J].中国中西医结合外科杂志，2009，15（6）：587-590.