两种换药方法用于老年患者中心静脉置管处皮肤过敏的效果观察

高 杰 张艳君 冯丽芳 梁锡铭 侯惠如

解放军总医院南楼呼吸科，北京 100853

中心静脉置管已广泛应用于危重患者的抢救、完全肠外营养、化疗等方面，特别是对于老年患者周围血管硬化、纤细、脆弱，通透性高，可减少反复静脉穿刺给患者造成的痛苦。临床工作中，中心静脉置管的固定首选透明敷料，因为透明敷料粘性好、固定牢、导管不易滑脱、可直观观察穿刺点及周围皮肤情况、能有效阻断微生物、减少换药次数。但在置管的不同时期，部分置管患者穿刺点周围皮肤与透明敷料的接触部位可出现不同程度的接触性皮炎，表现为局部皮肤出现散在的红斑或丘疹，有的融合成片，严重者出现水泡、渗出甚至皮肤破溃。局部皮肤的瘙痒影响患者休息、睡眠，严重者甚至导致拔管。对此，本研究用复方醋酸地塞米松软膏[1]外涂加纱布固定与美皮康[2]做对比，对局部皮肤的过敏性皮炎进行治疗。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院老年呼吸科2009年1月～2012年2月留置锁骨下及颈内中心静脉置管发生皮肤过敏的住院患者38例。其中，男35例，女3例；年龄63～98岁；置管时间28～180 d，平均 143 d；肺癌 16例，慢性阻塞性肺病（COPD）14例，肺部感染8例。根据发生过敏性皮炎的先后将其分为地塞米松组和美皮康组，每组各19例。排除对酒精及复合碘过敏的患者。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

北京康宇建医疗器械有限公司生产的8 cm ×12 cm 自粘性薄膜敷料FL-III 型（舒士）；华润三九医药股份有限公司生产的复方醋酸地塞米松乳膏（皮炎平，批准文号：国药准字H44024170）；瑞典墨尼克医疗用品有限公司生产的Mepilex Border（美皮康有边型敷料）；杭州杨驰医疗用品有限公司生产的复合碘棉签（主要成分洗必泰碘，有效碘含量0.18%～0.22%；醋酸氯己定0.10%～0.15%）。

1.3 方法

1.3.1 地塞米松组 用复合碘棉签从穿刺点向外螺旋消毒两遍，直径>皮炎范围，待干，以干棉签将适量复方醋酸地塞米松软膏涂于患处并轻轻涂擦片刻 （避开穿刺点直径1.5～2 cm），根据皮肤过敏的面积选择无菌纱布覆盖，以纸质胶布将纱布固定于健康皮肤上。每日以同样的方法更换纱布，并观察局部皮肤的变化。同时了解患者的自我感觉症状。嘱患者禁止用手抓挠局部过敏皮肤。

1.3.2 美皮康组 用复合碘棉签从穿刺点向外螺旋消毒两遍，直径>皮炎范围，待干，根据皮肤过敏的面积选择美皮康（有边型）的型号使边缘贴于健康皮肤上。每3天以同样的方法更换美皮康，观察局部皮肤的变化。每日了解患者的自我感觉症状。嘱患者禁止用手抓挠局部过敏皮肤。

1.4 观察指标

两组患者治疗1周后评估治疗效果。治愈：局部皮肤无皮疹，有或无色素沉着，瘙痒消失；缓解：局部皮肤皮疹减少，瘙痒减轻；无效：局部皮肤皮疹及瘙痒无明显减轻。总有效=治愈+缓解。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

地塞米松组治愈5例（26.3%），缓解14例（73.7%），无无效病例，总有效率为100.0%。起效最快为1 d，痊愈时间大于2周。美皮康组治愈17例（89.5%），缓解1例（5.3%），无效1例（5.3%），总有效率为94.7%。其中起效最快为4 h，平均7 d 痊愈。两组总有效率比较差异无统计学意义（χ2=1.03，P>0.05）。美皮康组的治愈率与地塞米松组相比，差异有统计学意义（χ2=17.80，P<0.05）。见表1。

表1 两组局部皮肤治疗效果比较[n（%）]

3 讨论

敏感是老年人皮肤的三大特征（萎缩、敏感、增生）之一。加之老年患者大多体质差、身体虚弱、出汗多，更易发生局部皮肤过敏。皮肤过敏是指皮肤受到各种过敏原刺激后产生的一些红、肿、热、痛、瘙痒现象。从根本原因来看，是体内自由基氧化嗜碱细胞和肥大细胞被破坏免疫系统造成的。据张红等[3]统计，使用3M 透明敷料的患者有19%发生皮肤过敏反应。凌红梅[4]报道应用国产3L 贴膜也会引起局部皮肤过敏。皮肤的过敏范围在敷料粘贴过的皮肤表面，且粘贴时间越长，反应就越重[5]。

复方醋酸地塞米松乳膏其成分有醋酸地塞米松、樟脑、薄荷脑等。其中地塞米松属于长效类糖皮质激素，可抑制迟发型过敏反应，并对各种原因所致的炎症以及各类炎症的不同阶段均有强大的对抗作用，因而可减轻渗出、水肿、毛细血管通透性、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善红、肿、热、痛等症状。局部应用时，可经皮肤、黏膜等吸收，可用于治疗接触性皮炎、湿疹等[6]。另外，樟脑涂于皮肤有温和的刺激及防腐作用，轻涂能刺激冷觉感受器而有清凉感，可止痒止痛，还有轻度的局部麻醉作用。薄荷脑是由薄荷的叶和茎中所提取的，有清凉止痒作用，外用于各种原因引起的皮肤瘙痒及瘙痒性皮肤病，与樟脑合用，可增强止痒效果。复方醋酸地塞米松乳膏几种成分的共同作用，起到了抗炎、抗过敏、止痛、止痒和促进局部循环的作用。复方醋酸地塞米松乳膏为外用药物，避开穿刺点直径1.5～2 cm 涂擦于局部皮肤，不会引起感染。实验中虽无无效病例，但1周治愈率较低、起效时间较长，且因此药属于肾上腺皮质激素类药，不宜长时间大面积应用。

美皮康（有边型敷料）是一种一体化的泡沫敷料，能有效吸收和保留渗液，维持潮湿的伤口环境。全新的背衬膜可提高伤口透气性，减少表面摩擦，促进伤口周围皮肤水分蒸发，利于敷料牢固黏附。Safetac 层可以封闭伤口边缘，能最大程度的降低感染及浸渍风险，并可以确保在不损伤伤口或周围皮肤以及不给患者带来附加疼痛的基础上进行换药。其优点在于透气防水，将换药时的疼痛和损伤减至最低，可根据伤口的状况可连续使用数天，减少皮肤刺激和过敏。实验中，美皮康具有皮炎愈合时间短，更换时易揭除，不粘连伤口创面，更换间隔时间长，操作简单等特点。但实验中发现出汗较多时美皮康容易卷边，不易固定；且美皮康价格昂贵（仅规格7.5 cm ×7.5 cm 为52.8 元），应严格掌握应用对象和应用时机，避免过度增加患者的经济负担[7]。另外，虽然尚无对美皮康过敏的报道，但实验中一例患者对美皮康无效甚至皮炎加重而选择了外涂复方醋酸地塞米松乳膏的方法，在患者出院时拔除了锁骨下中心静脉置管。

张元等[8]研究显示，对透明敷料覆盖局部皮肤发生的过敏性皮炎的治疗效果与过敏反应的轻重及开始接受治疗的时间早晚有关。因此，护士在选择敷料时，应仔细询问过敏史，并告知患者有可能出现的情况，密切观察穿刺点周围的皮肤，并告知患者一旦感觉皮肤瘙痒或皮肤发生改变时，及时告诉护士进行处理，避免过敏反应严重[9]。对于严重过敏体质的患者，建议改用PICC 置管。穿刺部位常规消毒，以无菌纱布覆盖；再以纱布包裹，最后用弹力绷带包扎。这样既可以使皮肤避免直接接触胶布及弹力绷带等带有粘性的物品引起过敏反应，且固定牢固。

[1]牛秋梅，陈长英，董蕾.护理干预联合皮炎平霜治疗中心静脉导管置管后局部皮肤过敏22例疗效观察[J].郑州大学学报：医学版，2009，44（6）：1282-1282.

[2]冯明英，吴敏，徐永琼.氧疗联合美皮康治疗PICC 置管处湿疹的临床观察[J].中国医药导报，2009，6（33）：33-34.

[3]张红，陈静，国仁秀，等.水胶体敷料用于PICC 置管后透明膜过敏患者的效果观察[J].护士进修杂志，2007，22（12）：1134-1135.

[4]凌红梅.PICC 置管术后“3L 贴膜”引起局部皮肤过敏1例的护理干预[J].安徽卫生职业技术学院学报，2007，6（6）：81-82.

[5]时凤丽.胶布引起皮肤损伤的预防护理[J].中华护理杂志，1995，30（11）：680.

[6]姚明辉.药理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：155-165.

[7]王敬，高玉芳，陈伟芬，等.PICC 置管后不同敷贴固定对接触性皮炎的影响及成本-效果分析[J].中国护理管理，2011，11（3）：88-90.

[8]张元，钟文逸，刘晓琴.地塞米松外涂用于PICC 置管后对透明膜过敏患者的疗效观察[J].华西医学，2009，24（2）472-473.

[9]李淑芬.PICC 置管常见并发症的临床护理对策[J].临床和实验医学杂志，2010,9（24）：1919-1920.