胫骨中下段骨折的微创经皮钢板与切开复位内固定疗效比较

魏任远

北京中医药大学东方医院骨科，北京 100078

胫骨中下段骨折主要是一种由高能量暴力型损伤造成的骨折，此类骨折在临床中比较常见，但临床中如不当的处理往往会造成感染、骨折愈合延迟或愈合畸形、关节周围粘连甚至骨折不愈合等情况发生[1]。临床中针对此类骨折的内固定方法较多，但效果差异却很大，为探讨微创经皮钢板与切开复位内固定方法治疗此类骨折的疗效，现对胫骨中下段骨折患者的资料进行回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月～2012年2月北京中医药大学东方医院收治的胫骨中下段骨折患者54例临床资料进行回顾性分析。其中男31例，女23例，年龄15～68岁，平均（40.4±10.2）岁；骨折原因：交通事故28例，高处坠落13例，摔伤7例，砸伤4例，打架斗殴2例；其中闭合性骨折32例，开放性骨折22例；骨折AO分型：A型骨折21例、B型骨折23例、C型骨折10例；受伤时间1～15 d，平均5.6 d。根据手术方式不同，分为切开组及微创组，切开组27例接受切开复位钢板固定方法治疗，微创组27例接受微创经皮钢板内固定法治疗。两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前评价与处理 对骨折患者术前做好解释工作，对于开放性骨折患者首先要做好伤口的清创和术前抗炎治疗，而闭合性骨折患者术前需用先石膏外固定骨折处，并对根骨结节进行牵引、脱水和消肿治疗，软组织的条件决定手术治疗的时机。术前常规检查膝关节X线正侧位片、胫骨CT重建以及MRI检查，评估病情、了解患者骨折损伤程度并制定相应的治疗方案。

1.2.2 手术方法 切开组患者根据患者采取切开复位内固定法治疗，切口位置取胫骨外侧面，暴露骨折端并清理附近软组织，对骨髓腔进行疏通，尽量不损伤患者骨膜对其进行解剖复位。待骨折复位满意后对患者进行微创内固定系统（LISS）钢板内固定。微创组的27例患者均接受微创经皮钢板内固定法治疗，首先对患者进行硬膜外麻醉，于大腿根部放置气囊止血带防止术中大量出血。钢板插入口选内踝处3 cm长的切口，切口穿过深筋膜到达骨膜，钝性分离深筋膜和骨膜形成隧道，并将钢板置入隧道中，在X线透视下进行复位，基本复位即可，此法不要求必须解剖复位。然后在钢板两端钉孔内处打入克氏针作临时标记螺钉位置，最后于骨折两端置入螺钉固定。

1.2.3 术后治疗与处理 所有患者术后均应常规放置负压引流管，待切口处无引流液流出方可拔管。术后患肢均用弹力绷带包扎，并用石膏托固定膝关节，抬高患肢，使踝关节保持中立位，并给予术后预防抗炎、脱水治疗，术后第2天可以进行患肢膝关节、踝关节和肌肉的不负重功能锻炼。待患肢消肿、伤口愈合后进行下床活动，根据患者术后X线检查结果决定患者在术后2个月进行部分至完全负重。患者术后随访0.5～2年，平均随访时间为17.3个月，

1.3 观察指标及标准

记录两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间，并做预后Johner-Wruhs分级[1]：①优：骨折愈合；膝踝关节活动正常并能对抗力量；步态正常无疼痛；胫骨无成角畸形、短缩5mm、旋转5°；无感染、神经血管伤等。②良：骨折愈合；膝踝关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限；步态正常偶有疼痛；胫骨成角畸形5°、短缩（5～10mm、旋转5°～10°）；无感染、可伴轻度神经血管伤。③中：骨折愈合；膝踝关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限；跛行步态，中度疼痛；胫骨成角畸形10°～20°、短缩11～20mm、旋转11°～20°；无感染可伴轻度神经血管伤等。④差：骨折愈合延迟或骨不连；膝踝关节活动小于正常50%，不能对抗力量明显跛行步态，疼痛明显；胫骨成角畸形超过20°、短缩超过20mm、旋转超过20°，可并发感染、可伴重度神经血管伤等。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量及术后骨折愈合情况比较

两组手术时间[（59.5±5.9）、（58.8±5.8）min]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；微创组患者术中出血量[（35.1±7.1）mL]明显少于切开组[（71.4±10.6）mL]，术后骨折愈合时间微创组[（10.1±2.5）周]明显短于切开组[（14.3±4.7）周]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中出血量及术后骨折愈合情况比较（±s）

表1 两组患者术中出血量及术后骨折愈合情况比较（±s）

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（mL）骨折愈合时间（周）切开组微创组P值27 27 59.5±5.9 58.8±5.8＞0.05 71.4±10.6 35.1±7.1＜0.05 14.3±4.7 10.1±2.5＜0.05

2.2 两组患者预后Johner-Wruhs分级比较

所有患者均为一期愈合，预后Johner-Wruhs分级微创组优良率[85.2%（23/27）]明显高于切开组[51.8%（14/27）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者预后Johner-Wruhs评分比较[n（%）]

3 讨论

胫骨位于下肢，属于承重骨骼，长期受到较大压力，全长位于皮下，胫骨周围缺少肌肉保护，胫骨干中下段1/3交界处，其横截面由三棱形变为四边形等生理结构因素导致该处为解剖薄弱处，该交界处是日常生活中容易发生骨折的部位之一[2]。正是因为胫骨为承重骨，其损伤多为交通事故或高处坠落等高能量暴力损伤，导致该类骨折也相当难以恢复，针对胫骨中下段骨折的治疗方法较多，如手法复位加外固定法、支架为固定法、钢板内固定法及髓内钉等方法，但这些方法疗效差别较大，且术后存在较多不良反应（膝关节或踝关节僵硬、愈合不全等）。这些方法中，内固定法治疗出现的不良反应较多，较常见的是骨折愈合不全、愈合延迟、术后感染、术后皮肤坏死等情况，更甚者出现钢板暴露，严重影响关节的外形及远期功能，更增加膝、踝关节僵硬的发生率。内固定法术中需要广泛的剥离骨膜，这更破坏了骨折部位的血液循环，严重影响骨折的愈合[3]。

随着生物医学的发展，人们越来越关注骨生物学对骨折愈合的重要性，一些新的内固定技术也广泛用于临床，而微创技术也越来越多是应用在骨折的治疗中，且其技术日渐成熟，术中出血量少，术后愈合也较普通内固定快。微创经皮钢板内固定术结合了微创技术与骨折内固定领域的优势，对骨折的治疗效果良好[4]。传统切开复位手术用于胫骨中下段骨折的治疗时，术中需要广泛剥离骨折处的骨膜，这种剥离会破坏骨折局部的血液循环，虽然患者的骨折被纠正，复位到解剖生理位置，其愈合预期却大打折扣，远期疗效严重受限[5]。微创经皮钢板内固定术治疗胫骨中下段骨折对操作人员的操作技巧要求较高，操作者不仅要有熟练的微创操作技术，还要相当熟悉手术部位的解剖结构，并善于把握最佳手术时机，通过定位和复位，采用有限的切口完成骨折的复位和固定，减少骨折局部骨膜的破坏，促进骨折的快速愈合[6-7]。操作者把握合理的手术时机能减少术后并发症的发生，减少软组织损伤，避免骨髓炎的发生。如患者软组织损伤严重，应先给予骨折处外固定，固定后抬高患肢促进血液回流加快软组织修复，待患肢肿胀消退后再选时机行手术[8-9]。本手术对骨折的复位要求没传统切开术高，不要求完全解剖重建，其目的是为了防止过分的复位损害局部血液循环，影响预后。术后应早期进行功能锻炼，此举可以防止关节粘连、僵硬等并发症出现，早期功能锻炼也有利于尽快恢复关节功能，促进软骨再生恢复肌肉功能等[10-11]。本研究通过对上述患者临床资料的回顾性分析，两组手术时间[（59.5±5.9）、（58.8±5.8）min]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；微创组患者术中出血量[（35.1±7.1）mL]明显少于切开组[（71.4±10.6）mL]，术后骨折愈 合 时 间 微 创 组[（10.1±2.5）周]明 显 短 于 切 开 组[（14.3±4.7）周]，差异有统计学意义（P＜0.05）；预后Johner-Wruhs分级微创组优良率[85.2%（23/27）]明显高于切开组[51.8%（14/27）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，胫骨中下段骨折的治疗选微创经皮钢板内固定法切开复位内固定法，不仅很大程度保护了患者骨折局部的血运，还遵循了生物力学的内固定原则，且微创组患者预后Johner-Wruhs评分优良率明显优于切开复位内固定组，该法是治疗胫骨中下段骨折理想的内固定方法之一。

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