单侧椎弓根旁入路与双侧椎弓根入路行椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的效果比较

冯 杰 戴维享 王 栋 马 超 吴继斌 王兆红 吴德慧 何仕诚

1.江苏省徐州市中心医院脊柱外科，江苏徐州 221009；2.东南大学附属中大医院介入科，江苏南京 210009

随着年龄的增长，多数老年患者会出现骨质流失和骨密度下降， 进而骨折发生率明显高于年轻人群。骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）作为老年骨折的一种[1]，其发病率一直持高不下，轻者可造成患者常年腰疼或行动不便，重者则可导致患者运动功能丧失甚至死亡。本研究采用单侧椎弓根旁入路椎体后凸成形术（PKP）及双侧弓根入路PKP 术治疗OVCF 患者，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择徐州市中心医院2008 年3 月～2011 年3 月收治的OVCF 患者98 例为研究对象， 根据所接收术式不同将其分为两组。 单侧椎弓根旁入路组46 例78个椎体，行单侧椎弓根旁入路椎体后凸成形术，其中男18例，女28 例；年龄55～82岁，平均（63±19）岁；病程2～110 d，平均（23±18）d，≥28 d 者9 例；椎体骨折范围T4～L4，其中T4～T10共13 椎，T11共10 椎，T12共14 椎，L1共20 椎，L2共12 椎，L3共6椎，L4共3 椎。 双侧椎弓根入路组52 例74 个椎体，行双侧弓根入路椎体后凸成形术；其中男23 例，女29 例；年龄57～81 岁，平均（61±19）岁；病程2～103 d，平均（21±17）d，≥28 d 者8例；椎体骨折范围T4～L4，其中T4～T10共10 椎，T11共11 椎，T12共15 椎，L1共19 椎，L2共11 椎，L3共6椎，L4共2 椎。 本次研究经医院伦理委员会批准，并在患者知情且签署知情同意书的情况下开展，本次研究合理、符合相关规定。 病例纳入标准为：①年龄＞55周岁；②胸腰部有明显疼痛感或局部有叩击痛，无神经症状； ③核磁共振检测结果有明显的骨折水肿信号；④骨密度T≤-2.5。 两组患者年龄、病程、骨折范围、术前影像学参数（椎体高度）、骨密度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

术前对患者行常规X 射线、CT、MRI 以及全身核素扫描等影像学检查，以明确患者的骨折部位和具体病理情况，为术式的选择和具体治疗方案的制订提供参考。手术进行时，以俯卧体位作为患者的手术体位，垫高患者上胸部和髂骨部位， 以实现患者腹部悬空。根据患者的具体生理和病理情况，对患者实施局麻或全麻，所有患者的术式均为经皮球囊扩张PKP 术。 参照X 射线的定位检查结果， 单侧椎弓旁入路术的穿刺点选为病变椎体的横突根部上缘旁4～7 cm 处。 通过椎体横断面的CT 或者核磁共振检查图像，可精密测量并获取穿刺点距离后正中线的距离。穿刺点确定后，将穿刺点皮肤进行点状切开，以与椎矢状面45°角的方向进针，适当力度推针到达椎体对侧前中约三分之一处。随后，插入导管并置入球囊式椎体成形器，将造影剂经球囊缓慢注入，球囊顺利扩张后，实现椎体复位。 在C 形臂X 线透视机的辅助下，向病变椎体处注入骨水泥，直至骨水泥在病变椎体处分布良好。 术中全程监测患者生命体征变化。 单个椎体手术时间20～35 min，平均30 min。

对患者行双侧椎弓入路PKP 术时， 其穿刺点选为病变椎体横突根部上缘，于脊突旁3～5 cm 处。椎体两侧皮肤均行点状切开，穿刺针的进针角度选为与椎体矢状面呈30°角， 适当力度推针达到椎体前中三分之一处。随后的造影剂和骨水泥灌注方法与单侧椎弓入路PKP 术相同。该术式的单个椎体手术时间为30～50 min，平均40 min。

1.3 术前与预后处理

全麻患者术前30 min 应用抗生素一次预防感染。 术后第2 天下地活动，并适当进行腰背肌肉功能锻炼。所有患者术后均应用钙剂、维生素D、阿伦磷酸钠治疗骨质疏松。

1.4 临床疗效评价指标

①两组患者的住院时间、骨水泥灌注量和手术时间。 ②采用视觉模拟评分法 （visual analogue scales，VAS）评价两组患者术前、术后48 h 和3 个月时VAS评分。③以软件Photoshop 为测量工具，测量两组患者术前、 术后48 h 以及术后3 个月时的X 线片显示的病变椎体前部、中部高度。 随后对所采集的各组数据进行对比分析。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0 对数据进行分析， 正态分布计量资料以均数±标准差（s）表示，两独立样本的计量资料采用t 检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。 计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、骨水泥灌注量、住院时间结果比较

所有患者均顺利完成手术，手术期间无医疗事故或意外发生。 单侧椎弓根旁入路组手术时间[（28±8）min] 明显短于双侧椎弓根旁入路组[（37±12）min]，差异有统计学意义（P < 0.05）；骨水泥灌注量、住院时间两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。该结果提示两组手术治疗方法临床效果接近。 见表1。

表1 两组手术时间、骨水泥灌注量、住院时间结果比较（s）

表1 两组手术时间、骨水泥灌注量、住院时间结果比较（s）

骨水泥灌注量（mL）住院时间（d）单侧椎弓根旁入路组双侧椎弓根旁入路组P 值46 52 28±8 37±12< 0.05 7.2±2.5 6.8±1.9> 0.05 5.0±2.2 5.0±2.1> 0.05

2.2 两组VAS 评分、伤椎高度结果比较

两组患者术后48 h 和3 个月时VAS 评分低于术前，前部及中部伤椎高度均高于术前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 两组术后48 h 时VAS 评分、前部及中部伤椎高度比较， 差异无统计学意义 （t =0.914、1.103、0.697，P > 0.05）； 两 组 术 后3 个 月 时VAS 评分、前部及中部伤椎高度比较，差异无统计学意义（t = 0.713、0.932、0.715，P > 0.05）。 所有患者均获得随访，随访时间12～26 个月，平均18 个月，未发现与手术有关的并发症出现，说明两种方法的临床安全性均较好。 见表2。

表2 两组VAS 评分、伤椎高度结果比较（s）

表2 两组VAS 评分、伤椎高度结果比较（s）

注：与组内术前比较，*P < 0.05；VAS：视觉模拟评分法

单侧椎弓根旁入路组术前术后48 h术后3 个月双侧椎弓根旁入路组术前术后48 h术后3 个月46 8.1±0.6 2.3±1.2*2.1±0.6*18.3±0.7 27.8±8.2*27.1±7.1*18.0±0.9 27.1±5.3*27.3±6.5*52 8.0±0.7 2.6±1.3*2.0±0.6*18.0±0.8 27.9±8.2*27.5±7.2*17.8±0.9 27.6±5.5*27.2±6.6*

图1 经单侧椎弓根旁入路PKP 术前后影像学图像（腰椎病例）

2.3 两组并发症情况分析

术后检查结果显示，双侧椎弓根旁入路组患者中6 个椎体前缘及侧方有少量骨水泥渗漏、2 个椎体骨水泥渗漏入椎间隙，其余椎体均无明显骨水泥渗漏发生，未见渗漏相关的不良反应或合并症。 单侧椎弓根旁入路组5 个椎体前缘及侧方有少量骨水泥渗漏、2个椎体骨水泥渗漏入椎间隙， 其余椎体均无明显骨水泥渗漏发生，未见明显不良反应或骨水泥渗漏相关的合并症，临床安全性良好。

2.4 单侧椎弓根旁入路术患者影像学资料

OVCF 患者经单侧椎弓根旁入路术治疗后其椎体复位情况、骨水泥充盈情况以及术后椎体高度的提升均达到了临床治疗的要求，说明单侧椎弓根旁入路术对OVCF 患者具有明确的临床效果。 见图1、2。

3 讨论

OVCF 作为老年人群中常见的疾病，是导致老年患者腰疼的重要原因，严重的疼痛或畸形甚至会影响老年患者的心肺功能和日常生活能力，早期、安全、有效地改善OVCF 症状对改善该类老年患者的生活质量和生存寿命均有着重要的临床意义[2]。 PKP 和经皮椎体成形术（PVP）由于能够改善OVCF 患者疼痛、伤椎高度和损伤情况[3]，近年来在OVCF 的临床治疗方面备受青睐。

图2 经单侧椎弓根旁入路PKP 术前后影像学图像（胸椎病例）

PKP 和PVP 虽然都能改善OVCF 患者的临床症状，但PVP 仅能对伤椎进行加固，并不能使其恢复至正常高度，治疗效果有限[4]。 相对于PVP 而言，PKP 不仅能够加固伤椎，而且能够恢复伤椎的高度，在治疗OVCF 方面具有更好的临床优势。 在骨水泥灌注方面，PVP 的灌注剂较稀，注入时需加压才能顺利完成，加压的情况下骨水泥会在骨小梁内自由流动[5]，比较容易渗漏而发生不良反应或临床意外。 相对于PVP而言，该法使用的骨水泥较为黏稠且由球囊扩充形成的骨壁空腔注入，骨水泥的注入压力较低，渗漏的可能较小，具有更好的临床安全性。 因此，基于PKP 的临床优点，在本次研究中，所有患者均采用了PKP 进行了治疗。 在PKP 的临床使用中，双侧穿刺并注入骨水泥较为常用[6]，但随着研究的深入，目前也有学者认为单侧注入同样可以获得较为理想的临床效果[7-8]。在PKP 的具体术式中，分为经椎弓根入路穿刺和经椎弓旁入路穿刺，且当前临床以椎弓旁入路穿刺的使用更为普遍。 椎弓旁入路穿刺分为单侧和双侧两种，单侧由于摆脱了椎弓生理结构特点的限制且能够通过CT和核磁共振获取准确的穿刺位置和角度，临床治疗效果相对较为理想。 双侧椎弓根旁入路相对于单侧而言，手术时间、透视次数以及对术后椎体神经损伤的风险等均有一定不足，相对而言不如单侧更具优势[9]。在本次研究中，通过对比发现，单侧椎弓旁入路的手术时间明显短于双侧椎弓旁入路，且组间差异具有统计学意义，证实了单侧椎弓旁入路术的优势。 然后在改善疼痛、椎体高度恢复百分比等方面，两组间则无统计学差异（P > 0.05），说明在手术操作规范的前提下，两种方法均能有效改善OVCF 患者疼痛和椎体损伤情况。

无论是单侧椎弓旁入路术还是双侧椎弓旁入路术，若要获得理想的临床效果，必须要注意以下操作要点：①术中应根据病椎的具体状况精确调整C 形臂球管的位置，使其能够清晰显示椎弓和弓根，避免老年患者由于脊柱侧弯而导致影像显示不准确，无法精确指导手术的进行。 ②对患者行穿刺时，必须密切注意穿刺针的走向，防止穿刺针进入椎管损伤患者的神经。 所有单侧穿刺必须在X 线透视正上位进行，穿刺针尖需到达椎体中央或越过中线位置。在X 透视侧围方向进行穿刺时，如果患者的椎体后壁完整，则可以考虑将穿刺针尖推送至椎体中部； 若椎体壁不完整，则应将穿针刺停留在椎体的前中部。 其他情况，均应根据患者椎体损伤的具体状态来确定最佳的穿刺针停留位置，防止骨水泥渗漏进入椎管而引起严重的不良反应。

骨水泥作为决定PKP 临床疗效的重要因素，在注射时应严格控制其使用量和注射速度，以使患者在获取疗效的同时承受最小的术后风险[10]。 多发性椎体压缩性骨折在接受PKP 术治疗时， 每次接受手术的椎体数目不应超过3 个，且单个椎体的骨水泥注射量以4～8 mL 为宜，不能超过10 mL，防止骨水泥过多引起椎体不适或发生渗漏[11]。 临床上认为，骨水泥的注入量越多，引起并发症或不良反应的风险越大。 在本次研究中， 接受单侧PKP 术和双侧PKP 术的患者在骨水泥的注入量方面未见统计学差异 （P > 0.05），说明两者的临床安全性相当。 对患者行PKP 术时，为防止骨水泥渗漏， 临床经验可总结为： ①术前通过CT和核磁共振影像结果，充分评价患者椎体的受损和完整程度，提前预测骨水泥发生渗漏的可能性。 ②骨水泥的最佳灌注时期，应选择面团期[12]，尽量降低其流动渗漏的可能。 此外，骨水泥灌注点应尽量远离椎体后壁或其它部位的破损处。 ③骨水泥灌注期间，一定要密切注视X 透视仪的影像，精确指导灌注过程，并可及时发现渗漏。 在本次研究中，除有个别椎体出现少量渗漏以外，并未出现大量渗漏或肺栓塞等严重的不良反应，说明PKP 是具有较好安全性的，值得临床推广应用。

综上所述， 单侧椎弓根旁入路PKP 是一种有效的技术方法，不但手术操作简单、安全可靠，具有创伤小、恢复快、手术时间短、并发症少等优势，而且中期随访对伤椎畸形的矫正及疼痛改善效果与双侧椎弓根入路相当，均具有较好的临床应用意义。

[1] 隋杰，李志忠，林永新，等.PVP 治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折对患椎邻近椎体退变和骨折发生率的影响[J].山东医药，2011，23（10）：734-736.

[2] 陈显辉，张毅，赵新建，等.经皮穿刺椎体成形术治疗椎体压缩性骨折的疗效[J].实用医学杂志，2010，26（9）：1609-1671.

[3] 赵俊强，陈琼，黄志坚，等.单侧与双侧经皮椎体成形术治疗椎体压缩性骨折的前瞻性研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（3）：461-462.

[4] 王萧枫，杨益宇，于志华，等.后凸成形术和保守疗法对椎体骨质疏松性压缩性骨折疗效的对比研究[J].中国骨伤，2010，23（10）：730-731.

[5] 史丽娜，吴春根，李文彬，等.椎体压缩性骨折MRI 信号特点与PVP 术后疗效相关性分析[J].介入放射学杂志，2011，20（1）：32-33.

[6] 陈书连，张广泉，高坤，等.经皮椎体成形术与椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的疗效比较研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2009，23（10）：953-956.

[7] 朱新炜，高浩源，邱思强，等.PVP 治疗老年骨质疏松性椎体非压缩性骨折的疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2013，21（4）：445-446.

[8] 陈柏龄，谢登辉，黎艺强，等.单侧PKP 骨水泥注射过中线分布对压缩性骨折椎体两侧刚度的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）：118-121.

[9] 贾其余，郑曙翘，阎红旗，等.经皮球囊扩张后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].临床骨科杂志，2010，13（5）：506-508.

[10] 杨仕海，吴奇华，吕发金.多层螺旋CT 图像后处理技术在创伤性脊椎骨折中的应用[J].重庆医学，2013，42（14）：1642-1644.

[11] 张世民，张兆杰，刘昱彰，等.球囊扩张经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].中国骨伤，2011，24（7）：418-419.

[12] 黄刚，陈海云，刘卓勋，等.经皮椎体成形术与经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折[J].南方医科大学学报，2010，30（12）：519-521.