不稳定性心绞痛患者冠状动脉病变程度与外周血内皮祖细胞及高敏C反应蛋白的关系

涂 昌 陈杰民 李淑芬 梁逸仙 兰 军 陈本发 潘伟彪

南方医科大学附属东莞市石龙人民医院心血管内科，广东东莞 523326

外周血管内皮祖细胞 （endothelial progenitor cells，EPCs） 是外周循环血中能够分化为血管内皮细胞（ECs）的前体细胞，这首先于1997 年由Asahara 等[1]初次发现，EPCs 对于血管损伤的修复及维护血管内皮的完整性的研究仍是一个重要的方向。目前已经确定内皮祖细胞可以促进各类微血管新生，修复损伤的血管内皮及维持内皮功能的完整性。 但是EPCs 的鉴定存在有不同的争议， 然而检测外周血CD34 及CD133 双阳性细胞是公认鉴定EPCs 的一个主要手段[2-3]。有研究表明，稳定性心绞痛患者的外周血EPCs同正常人相比较明显降低，但急性期的急性心肌梗死患者EPCs 反而较正常人增加[4]，这可能与急性心肌梗死患者内皮严重受损而激活EPCs 有关，然而不稳定性心绞痛患者外周血EPCs 的水平及是否同冠状动脉病变狭窄程度是否有一定的关系目前尚无相关研究，另外不稳定性心绞痛患者内皮损伤后炎性反应是否同EPCs 数量是否相关亦无相关研究，本研究拟通过不稳定性心绞痛患者冠状动脉病变程度与外周血EPCs 的数量及高敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平的相关性，探讨不稳定性心绞痛患者中冠状动脉病变对外周血EPCs 数量及hs-CRP 水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年12 月～2013 年6 月在南方医科大学附属东莞市石龙人民医院心血管内科住院治疗的不稳定性心绞痛患者55 例为实验组，年龄45～69 岁，不稳定心绞痛患者的诊断符合第7 版《内科学》教材上面制定的标准，即新发的心绞痛或者稳定性心绞痛在近1 个月内加重的患者， 发作时的心电图有ST 段的改变，而心酶及肌钙蛋白没有升高。 同时在住院或门诊患者中选择无冠状动脉狭窄患者30 例为对照组，两组患者均排除有严重肝肾功能不全、糖尿病、恶性肿瘤及其他心脑血管疾病等各种影响检测因素的疾病，所有患者检测时均未服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类降压药及抗凝和调脂药。

1.2 方法

1.2.1 实验组与对照组均在入院后空腹抽取静脉血5 mL。测定采用全自动生化分析仪测定血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及三酰甘油（TG），在贝克曼免疫分析仪中测试hs-CRP。

1.2.2 采用流式细胞仪测定外周血EPCs 数量。实验组及对照组患者在行冠脉造影或者冠状动脉CT 检查之前即使用乙二胺四乙酸（EDTA）管抽取2 mL 静脉血，采用流式细胞仪（美国BECKMAN.COULTER 公司） 测定外周血CD34 及CD133 双阳性细胞的含量，CD133 流式细胞荧光抗体的一抗及二抗分别在Neomarker 公司及Southern Biotech 公司中购取，而CD34流式细胞荧光抗体在BD 公司中购取。 实验时采取患者200 μL 外周血先后同CD133 的流式细胞荧光抗体一抗及二抗各孵育20 min 后加入CD34 的流式细胞荧光抗体再孵育20 min。将红细胞溶解后剩余的细胞用20 g/L 多聚甲醛固定，然后采用流式细胞仪检测CD34 及CD133 双阳性细胞。 最后计算10 万个单个核细胞中CD34 及CD133 双阳性细胞数量。

1.2.3 评估冠状动脉血管狭窄程度。 本研究采用两种方式评估冠状动脉的狭窄程度，即冠状动脉造影及冠状动脉CT 检查，使用32 排CT 在使用造影剂后行冠状动脉血管扫描重组，如果冠状动脉正常则不再进行冠状动脉造影检查，而冠状动脉有病变患者再行冠状动脉造影检查以进一步评估血管狭窄程度，冠状动脉造影常规使用Judkin 技术，经桡动脉或者股动脉穿刺后放入造影导管进行冠状动脉造影检查， 然后再由2 位以上经验丰富的医师据冠状动脉造影结果图片来综合评估冠状动脉病变部位的性质及狭窄程度。冠状动脉病变狭窄程度根据冠状动脉病变Gensini 的总积分确定。 Gensini 积分根据美国心脏病协会的最新标准，定量这段病变的冠状动脉狭窄程度。 计分标准为狭窄程度≤25%计1 分，＞25%～50%计2 分，＞50%～75%计4 分，＞75%～90%计8 分，＞90%～99%计16 分，＞99%～100%计32 分。 最后根据冠状动脉病变的节段乘以相应系数：左冠状动脉主干乘以5，左前降支近段及左回旋支乘以2.5，中段乘以1.5，左前降支远段、第一对角支、左回旋支远段、后降支、钝缘支及右冠状动脉近、中、远段和后降支均乘以1，第二对角支及右冠脉后侧支乘以0.5；计算狭窄程度的总积分，即为各节段积分之和。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0 对数据进行分析， 正态分布计量资料以均数±标准差（s）表示，两独立样本的计量资料采用t 检验。 多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验，相关性分析使用单因素直线相关分析法。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

不稳定性心绞痛实验组及对照组两组年龄、性别、吸烟比例、血压及体重指数比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），不稳定性心绞痛实验组TC 及LDL-C高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（s）

表1 两组患者一般资料比较（s）

注：同对照组比较，*P ＜0.05；SBP：收缩压；DBP：舒张压；BMI：体重指数；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

实验组对照组55 30 59.49±6.97 58.93±7.25吸烟比例（%）55 51 SBP（mm Hg）145.26±23.15 142.85±18.38 DBP（mm Hg）76.23±14.54 78.16±12.02 BMI（kg/m2）23.95±3.24 23.58±4.13 TC（mmol/L）6.08±0.47*4.97±0.81 TG（mmol/L）2.05±1.53 1.95±1.38 HDL-C（mmol/L）1.12±0.35 1.14±0.28 LDL-C（mmol/L）3.22±0.79*2.76±0.55

2.2 两组患者EPCs 及hs-CRP 比较

与对照组比较，实验组患者EPCs 数量明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），而hs-CRP 实验组明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者EPCs 及hs-CRP 比较（s）

表2 两组患者EPCs 及hs-CRP 比较（s）

注：与对照组比较，*P ＜0.05；EPCs：外周血内皮祖细胞；hs-CRP：高敏C 反应蛋白

EPCs（个/10 万） hs-CRP（μmol/L）实验组对照组55 30 30.95±5.50*58.66±4.45 40.25±9.80*3.45±1.68

2.3 实验组内不同Gensini 患者EPCs 数量比较

实验组中，EPCs 数量随着冠状动脉狭窄程度Gensini 评分的增加亦随之升高（P ＜0.05）；冠状动脉Gensini 评分与EPCs 即CD34 及CD133 双阳性细胞的数量呈正相关 （r = 0.593，P ＜0.01）， 而冠状动脉Gensini 评分与hs-CRP 不具有相关性（r = 0.114，P ＞0.05）。 见表3。

表3 不同Gensini 评分患者EPCs 数量比较（s）

表3 不同Gensini 评分患者EPCs 数量比较（s）

注：与0～15 分比较，*P ＜0.05；与＞15～30 分比较，#P ＜0.05；EPCs：外周血内皮祖细胞；hs-CRP：高敏C 反应蛋白

0～15 分＞15～30 分＞30 分18 20 17 27.92±4.12 32.15±5.25*37.05±4.96#41.33±10.25 39.38±9.56 42.26±8.95

3 讨论

不稳定性心绞痛目前是心血管疾病中最常见的一种类型，也是导致心血管事件的主要因素之一。 引起不稳定性心绞痛的病因仍在于冠状动脉内皮功能不全，导致冠脉内不稳定粥样斑块的形成，斑块内出血或者斑块纤维帽出现裂隙而引起血小板聚集及刺激冠状动脉痉挛而引起心肌缺血的症状，所以目前来说， 冠脉内皮功能不全仍是导致冠脉病变的起始因素。影响内皮功能不全的因素多种多样，如高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症及应激等因素均会导致内皮功能的损伤， 内皮功能的损伤会引起一系列炎性反应，从而导致内皮功能不全加重，当内皮功能自我损伤修复机制不足以完善内皮功能的情况下就会导致动脉粥样斑块的形成。目前对于血管内皮功能的修复仍是目前研究的主要方向， 而EPCs 的发现是为冠脉内皮的修复提供了一个新的研究方向。 国外学者在1999年发现EPCs 能够维持动脉血管内皮功能的稳定和形成新生血管， 内皮功能不全时能够刺激外周血EPCs数量的增加， 所以外周血EPCs 的水平在一定程度上能够反映冠脉内皮化的程度。另外，EPCs 能够促进血管新生及修复损伤的内膜，对于冠心病的防治能够起到重大的作用[5]。 相关研究也证实心肌组织等在缺血缺氧的情况下能够诱使内皮祖细胞从骨髓中的动员，导致外周血液循环内皮祖数量的增加，从而引起新生血管的形成及修复损伤的血管内皮，是机体对心肌缺血及内皮损伤的一种代偿反应[6]。

本研究发现， 不稳定性心绞痛患者中， 外周血EPCs 数量明显低于对照组，而hs-CRP 数量明显高于对照组，说明在不稳定性心绞痛患者中由于存在有冠状动脉粥硬化的多项因素而导致EPCs 数量的减少，而hs-CRP 的升高说明血管损伤后导致的炎性反应亦可能会导致EPCs 数量的减少[7]。 目前相关研究亦指出EPCs 能够修复损伤的血管内皮，而在冠状动脉狭窄病变的患者中由于严重的内皮损伤及内皮功能障碍而引起EPCs 的过量消耗[8]。

另外，在本研究中发现在实验组中由于冠状动脉狭窄严重程度的不断增加， 其外周血中EPCs 数量不断升高。 如前所述，冠状动脉斑样斑块的形成及引起冠状动脉的狭窄主要起始因素在于冠脉内皮功能不全，而随着内皮功能不全的加重，会进一步加重冠状动脉的狭窄，在此研究中，冠脉狭窄程度的增加，其外周血EPCs 数量亦随之增加， 这说明冠状动脉缺血能够刺激外周血EPCs 的增加来改善严重的血管内皮功能不全及形成新生血管从而丰富侧支循环，最后能够维持缺血器官具有足够的血液灌注[9-11]，而在本研究中发现，hs-CRP 的水平没有随着冠状动脉狭窄程度的加重而进一步增高，考虑hs-CRP 升高主要在于血管内皮损伤后炎症反应所致，同斑块的不稳定程度相关，而不在于冠状动脉的狭窄程度，这说明EPCs 随着冠脉狭窄程度有加重，但这不单纯由于血管内皮损伤的炎症反应导致EPCs 水平的升高， 可能还有其他相关的因素，这有待于以后研究中进一步完善。

综上所述，冠心病不稳定性心绞痛患者冠状动脉狭窄程度主要在于血管内皮功能障碍引起的，而内皮功能障碍由多方面因素引起， 其中炎性反应如hs-CRP是影响内皮功能的主要因素，内皮功能损伤后启动机体自身的修复系统以改善内皮功能不全， 而外周血EPCs刺激增加可能维持心血管系统内皮功能的稳定，通过动员EPCs 的增加，能够促进血管内皮功能的改善及侧枝循环的形成，从而有助于改善冠心病患者的症状，如果存在合适的因素动员EPCs 的增加，在防治冠心病不稳定性心绞痛方面将起到一个非常重要的作用。

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