内镜金属支架置入联合ENBD治疗胆管远端恶性梗阻

张宝宗，郑明伟

随着内镜外科理念的发展，内镜下胆道金属支架置入术（endoscopic metal biliary endoprothesis，EMBE）以其引流通畅期长、不易移位而成为治疗恶性梗阻性黄疸的首选[1]，本文回顾性分析我院2009年1 月—2011 年12 月收治的65 例行内镜金属支架置入联合鼻胆管引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ENBD）治疗患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组65例，男44例，女21 例；平均年龄(67.4±11.8)岁（70～93岁）。病程3～60 d。均伴有不同程度的黄疸，其中无痛性黄疸48 例，上腹疼痛9 例，急性胆管炎6 例，进食后恶心呕吐2 例。术前经腹B 超、CT、MRCP 检查证实为远端胆管癌、十二指肠乳头癌或胰头癌，并侵犯门静脉、肠系膜血管或伴有其他脏器的转移，估计不能行根治性手术切除。

1.2 治疗方法 术前常规禁食水，肌注山莨菪碱、哌替啶、地西泮，口服硫酸镁溶液。左侧卧位，选择性胆管插管，行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），了解病变的部位、梗阻段范围，根据情况行内镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotom y，EST）。经导丝插入扩张器进行狭窄段扩张，并利用扩张管的定位标记，准确测量从狭窄段上缘至乳头开口的长度，选择合适的支架。将装有支架的置入器顺导丝送入胆道，达到梗阻部位，在持续X 光透视和内镜直视下将支架缓缓释放。支架先端越过狭窄部位近端，尾端一般在乳头外1 cm。保持导丝位置不变，沿导丝插入ENBD。

1.3 术后处理 术后常规禁食12～24 h，予抗生素、质子泵抑制剂等药物治疗及对症处理。严密观察患者生命体征及ENBD引流胆汁的性状，监测血常规、肝功能及尿淀粉酶等。术后72～96 h 经ENBD 行胆道造影检查，明确胆道排空及金属支架膨开程度，如无异常，拔除ENBD。

1.4 统计学处理 计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组65例中61例治疗成功，其中合并胆总管结石9 例，均经内镜取石。平均内镜操作时间（46.8±7.7）min，术后3例出现急性胆管炎，2例出现高淀粉酶血症，均非手术治愈。28例鼻胆管引流为含胆泥或絮状物的混浊胆汁，3例脓性胆汁，17例出现鼻胆管引流不畅，给予庆大盐水（8 万U/100 mL）经鼻胆管滴注，胆汁性状逐渐改善。术后72～96 h 经鼻胆管行胆道造影检查，未见金属支架膨开不全，胆道排空通畅。造影后常规观察24 h，如无异常，拔除ENBD。术后1 周复查肝功能显示胆红素及转氨酶均较术前明显下降（见表1）。4例失败，其中2例由于肿瘤侵及十二指肠导致镜身无法通过，1 例胆道肿瘤狭窄段过长，且弯曲成角，1例十二指肠乳头部憩室插管未能成功。本组65例，平均随访（14.7±4.4）个月（4～34 个月），失访8 例。金属支架平均通畅时间为（11.3±3.4）个月（4～33 个月），未出现支架移位。平均生存时间（19.8±5.6）个月（5～33 个月）；1年生存率为61%（35/57）；2年生存率为37%（21/57）。

表1 61例患者治疗前和治疗后肝功能对比(x±s)

3 讨论

胆总管远端恶性梗阻常继发梗阻性黄疽，部分患者还会出现急性化脓性胆管炎，病死率高。治疗应首先考虑手术切除，但是由于肿瘤生长部位、就诊时间及患者自身等因素，往往失去了根治手术机会，仅能姑息性引流胆道。传统的胆道引流主要采用经皮经肝胆管穿刺引流，具有外引流导管易脱落、护理不便、生活质量欠佳的缺点。近年来，随着内镜外科理念的发展，EMBE 逐渐成为治疗胆总管恶性梗阻的首选。

EMBE 操作简便，创伤小，安全性高，可有效改善肝功能，减轻黄疸、食欲减退等症状，提高患者生存质量。龚彪等[2]报道786例胆道恶性梗阻患者，一次性治疗成功率达99.49%，对于胆道远端梗阻患者满意率达96.6%。本组65例，61例插管成功，4例失败，成功率为94%。术后1 周胆红素及转氨酶均较术前明显下降，术后3 例出现急性胆管炎，2 例出现高淀粉酶血症，均经非手术治疗治愈，取得较为满意的治疗效果。

金属支架与塑料支架均可用于胆道引流，与塑料支架相比，尽管不能改善患者生存期限，但金属支架直径更大，完全膨开后内径可达8～10 mm，且机械支撑力强，可保持更长的通畅时间[3]。胆道金属支架初始成本较高，但考虑到塑料支架需反复置入[4]，二者支架并没有明显的成本差异。因此，选择置入胆道金属支架术前应详细评估患者的整体健康状况和预期生存时限，一般当患者预计生存时间超过6个月时我们考虑首选EMBE术治疗[5]。

金属支架一旦置入，一般不能取出，支架堵塞是影响其远期疗效的主要因素，严重影响治疗效果。梗阻原因除肿瘤生长外，胆泥形成是影响支架通畅的主要原因。胆泥主要由胆道细菌产物及胆汁沉积物质的堆积形成，对于出现梗阻性黄疸的患者，胆道内淤积的胆汁易于形成胆管结石和胆泥，造成短期内支架堵塞。抗生素和利胆药物可显著延长支架通畅时间，为了避免胆汁淤积、胆泥形成造成支架堵塞，我院在行EMBE 的同时，置入ENBD 引流，其主要目的：⑴观察胆道引流情况，早期发现胆道出血等并发症。⑵减少急性胆管炎等并发症的出现。⑶根据引流胆汁的性状，必要时使用庆大霉素盐水冲洗胆道，待胆汁性状改善后，拔除ENBD引流。本组65例，平均随访（14.7±4.4）个月（4～34 个月），失访8例，金属支架平均通畅时间为（11.3±3.4）个月（4～33 个月），高于文献报道。但是目前仍欠缺大宗前瞻性随机对照研究。

[1] Singhal D, Vangulik TM, Gouma DJ. Palliative management of hi⁃lar cholangiocarcinoma [J]. Surg Oncol, 2005, 14(2):59-74.

[2] 龚彪.经内镜胆道金属支架引流术治疗恶性胆道梗阻的价值—附786例报告[J]. 中国消化内镜，2007，1（1）：20-22.

[3] Kaassis M, Boyer J, Dumas R, et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct?Results of a ran⁃domized prospective study [J]. Gastrointest Endosc，2003，57(2):178-182.

[4] Soderlund C, Linder S. Covered metal versus plastic stents for ma⁃lignant common bile duct stenosis: a prospective, randomized, con⁃trolled trial [J]. Gastrointest Endosc，2006; 63（7）: 986-995.

[5] 吴瑜，秦鸣放，王庆，等.内镜金属支架姑息性治疗胆管远端恶性梗阻272例分析[J]. 中国内镜杂志，2011，17（4）：383-385.