生大黄浸液灌肠治疗术后早期炎性肠梗阻43例

王荣土，蓝宏锦，郑王勇

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)是指腹部手术后早期，因手术创伤等导致腹腔内发生无菌性炎症、肠壁炎症水肿和渗出等形成的一种机械性因素和动力性因素并存的肠梗阻。我院普外科自2000年1月—2012年6月采用生大黄浸液保留灌肠辅助治疗，疗效明显提高，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组86 例，均符合EPISBO 诊断标准。治疗组43例，男26例，女17例；年龄15～82岁，平均（52.6±11）岁。其中1次手术12例，2次手术27例，3 次以上手术4 例。末次手术类型：消化性溃疡穿孔修补2例，外伤性小肠穿孔修补4例，粘连性肠梗阻15 例中行小肠部分切除术9 例、肠粘连松解6例，小肠肿瘤行小肠部分切除术3例，胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术1例，胰腺癌行根治性胰十二指肠切除术1 例，阑尾穿孔行阑尾切除术4例，胃癌行根治性远端胃次全切除术3例、根治性全胃切除术2例，外伤性脾破裂行脾切除术3例，外伤性肝破裂行肝修补术2例，宫颈癌行根治术3 例。梗阻发生于手术后5～14 d，平均(7.6±2.3) d。手术时间75～231 min，平均(158±45) min。术中出血量50～630 mL，平均(238±89) mL。对照组43例，男28 例，女15 例；年龄13～81 岁，平均(53±10)岁。其中1 次手术13 例，2 次手术26 例，3 次以上手术4例。末次手术类型：消化性溃疡穿孔修补3例，外伤性小肠穿孔修补4例，粘连性肠梗阻14例中行小肠部分切除术8例、肠粘连松解6例，小肠肿瘤行小肠部分切除术2例，胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开取石、T 管引流术4 例，胰腺癌行根治性胰十二指肠切除术2例，阑尾穿孔行阑尾切除术3例，胃癌行根治性远端胃次全切除术3例、根治性全胃切除术3例，外伤性脾破裂行脾切除术1例，外伤性肝破裂行肝修补术1例，胰体部横断伤、脾破裂行胰腺体尾部切除、脾切除1 例，宫颈癌行根治术2 例。梗阻发生于手术后4～14 d，平均(8.1±3.1) d。手术时间67～242 min，平均(161±40) min。术中出血量80～620 mL，平均(246±96) mL。两组一般资料比较，差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 ⑴梗阻发生于腹部手术后2 周内。⑵有明显的肠梗阻表现，以腹胀为主，腹痛相对较轻或无腹痛。⑶查体见不到肠型和肠蠕动波，腹部柔软，无腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，无气过水声或金属音。⑷腹部X 线有多个液气平面，肠管扩张程度较轻。⑸腹部CT见肠壁增厚，肠襻成团。⑹排除机械性和麻痹性肠梗阻。

1.3 分组方法 本研究采用非随机历史对照方法，按收住时间和治疗方式不同分组，对2006 年4月—2012年6月收住的43例EPISBO患者均采用生大黄浸液灌肠辅助治疗，称生大黄浸液灌肠治疗组。将2000 年1 月—2006 年3 月收住的全部EPISBO患者共43例作为对照组。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 ⑴禁食，持续有效的胃肠减压，引流液变清，不含胆汁，24 h引流量少于400 mL时，拔除鼻胃管；⑵全胃肠外营养支持治疗，总热卡每天30～35 kcal/kg，糖脂供能比例为1∶1，按需补充氨基酸，入氮量每天0.15g/kg，热氮比为150∶1，同时补充维生素、电解质和微量元素。低蛋白血症者补充白蛋白使其恢复到正常水平；⑶维持水电解质平衡和酸碱平衡；⑷地塞米松10 mg加入生理盐水250 mL静脉滴注，1次/d，1周后停药；⑸选用抗革兰氏阴性杆菌和厌氧菌为主的广谱抗生素防治感染。腹痛腹胀等肠梗阻症状缓解后开始进水、流质、半流质，逐步恢复正常饮食并停药。平均用药(10.3±3.2) d。

1.4.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，加用生大黄30 g，沸水200 mL浸泡30 min，取浸液保留灌肠，2 次/d。肠梗阻症状缓解后停药。平均用药(8.2±2.6) d。

1.5 治愈标准 腹痛腹胀等肠梗阻症状消失，排气排便恢复，腹部立卧位片无液气平面，进食后无肠梗阻复发。

1.6 统计学方法 计量资料用均数±标准差(x±s)表示。采用t检验计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

治疗组腹痛腹胀缓解、排气排便及肠鸣音恢复时间均较对照组显著缩短(P＜0.05)。见表1。两组疗程比较，对照组平均(11.4±3.6) d 治愈，治疗组平均(8.9±2.8) d 治愈，两组比较差异具有显著性(P ＜0.05)。

表1 两组临床观察指标比较(d，x±s，n=43)

3 讨论

EPISBO 发生的主要原因是腹部手术创伤和腹腔内炎症，如广泛分离粘连肠管，长时间的肠管暴露及手术后的炎症渗出，腹腔内积血、积液，坏死组织和异物刺激，导致腹腔内发生炎症反应，肠壁炎症水肿和渗出等，导致肠管粘连和动力障碍，发生肠梗阻。

非手术治疗EPISBO 的理念已被临床医师广为接受，并在临床实践中被证实是可行有效的[1]。因为此时腹腔内炎症和粘连处于高峰阶段，手术难度大，梗阻部位难以确定，强行分离可导致广泛渗血且极易损伤肠管，使病情进一步加重，并可导致机械性肠梗阻。更严重的是肠壁炎症水肿，愈合能力差，手术极易造成肠瘘，并可因多次行肠切除术而发生短肠综合征。因此，EPISBO是手术禁忌征。如果贸然行剖腹探查，常会造成严重的后果[2]。本组86 例均经非手术治疗痊愈，无1 例发生绞窄，也证实EPISBO采用非手术治疗安全有效。基本治疗措施包括：禁食，持续胃肠减压，减少胃肠内容物，降低肠内压力，改善肠壁血液循环，促进炎症吸收；维持水电解质平衡，肠外营养支持，纠正负氮平衡和低蛋白血症，促进肠壁炎症水肿消退；肾上腺皮质激素治疗以减轻炎症反应，有利于肠壁炎症水肿吸收消退；适当应用抗生素，控制或预防肠道内细菌易位引起的腹腔感染。随着腹腔炎症、水肿的消退，肠攀相互粘连的松解，肠管梗阻自然解除。本研究中，对照组43例经上述方法治愈。治疗组加用生大黄浸液保留灌肠，腹痛腹胀缓解、肠鸣音恢复、排气排便恢复时间均较对照组显著缩短，疗效显著提高。

中医学认为，肠为传化之腑，司饮食传化，肠腑之气以通为用，以降为顺。肠梗阻属于气滞、肠结范畴。是外邪阻闭，瘀血内停，肠腑气机阻滞，通降失调，腑气郁积，不通则痛。且郁久化热，属里实热症。我们采用生大黄浸液保留灌肠，有效的加快了EPISBO 康复过程。因大黄有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通径的功用。现代医学也证明，大黄具有促进胃肠蠕动，改善胃肠黏膜血流灌注，保护胃肠黏膜，抑制细菌易位等作用。它的主要化学成分为蒽醌类化合物，其中游离型蒽醌类有大黄素、大黄酸、大黄酚等，有较强的抗菌消炎作用。结合型蒽醌类所含的番泻甙导泻作用最强，其水解后生成大黄酸蒽酮，具有胆碱样作用，可兴奋肠道平滑肌上M受体，使肠蠕动增强。抑制肠细胞膜上Na+- K+-ATP 酶，阻碍Na+转运吸收，使肠内渗透压增高，保留大量水分，促进肠蠕动而排便，有利于肠功能恢复和梗阻解除。因结合型蒽醌类易在炮制过程中破坏，所以生大黄泻下作用较强，对EPISBO 的治疗也更有效。中药可以口服或胃管注入，也可保留灌肠刺激肠蠕动恢复[3]。我们采用灌肠，无口服引起的恶心呕吐腹胀等反应，病人对治疗的依从性好。药物经肠壁吸收除发挥大黄的药理作用外，还有温热刺激起到腹腔内肠管热敷的作用，有利于腹腔炎症消退。同时还能机械性扩张刺激肠壁神经感受器，使肠蠕动增强和引起排便，有利于梗阻解除。本研究中生大黄浸液灌肠治疗组治愈时间平均为(8.9±2.8) d，优于对照组的(11.4±3.6) d。

分析本组资料我们认为，EPISBO非手术治疗效果良好，加用生大黄浸液保留灌肠，可显著提高疗效、缩短疗程。但在治疗过程中，需密切观察病情变化。如腹痛、腹胀加重或出现腹膜刺激征，考虑有完全性机械性肠梗阻或肠绞窄时，需及时中转手术。

[1] 李幼生，李民，李宁，等. 术后早期炎性肠梗阻疗效的长期随访分析[J]. 中国实用外科杂志，2010，30（4）：291-293.

[2] 王春雨，中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻32 例[J]. 中国中西医结合外科杂志，2010，16(5)：580-581.

[3] 刘健，齐清会，番泻甙对小肠平滑肌细胞收缩功能的影响[J]. 中国中西医结合外科杂志，2007，13(1)：59-61.