集束化护理在应用NCPAP治疗婴幼儿重症肺炎并呼吸衰竭的研究

戴兰芬 陈宝昌 张海荣 刘亚平

（1.河北省儿童医院，河北 石家庄050031；2.河北医科大学第一医院，河北 石家庄050031）

婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭，具有起病急、进展快、并发症多、死亡率较高的特点。既往多采用有创通气治疗，操作复杂且易出现多种并发症，尤其院内感染发生率高，增加了治疗难度。本研究在严格的集束化护理干预下，应用经鼻呼吸道正压通气（NCPAP）治疗婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院呼吸内科2010年8月～2012年1月共收治婴幼儿重症肺炎487例，入院时均符合小儿重症肺炎的诊断标准[1]，其中行血气分析检查并符合重症肺炎合并呼吸衰竭诊断条件者226例，男131例，女95例；年龄31d至34个月，平均（10.34±7.91）个月。均除外由肾功能衰竭、气管异物、神经系统疾病、药物中毒等其他疾病所致呼吸功能障碍。将2010年9月～2012年1月给予集束化护理干预，应用NCPAP辅助通气治疗的170例作为观察组；将2010年1月～2010年8月未使用NCPAP治疗的56例作为对照组。两组患儿性别、年龄、病程、病情严重程度等差异均无显著意义。

1.2 治疗方法 两组患儿入院后均给予常规治疗，加强呼吸道管理、改善通气，给予足量广谱抗生素控制感染，据病情予以平喘药物及血管活性药物治疗。患儿入院后经1～2d常规治疗，症状无改善或病情加重而行NCPAP辅助治疗，两组患儿中共有18例因病情危重给予气管插管、机械通气治疗。

1.2.1 NCPAP辅助通气方法 采用 MR850for Bubble CPAP婴幼儿无创呼吸机（新西兰费雪派克医疗保健有限公司生产），根据患儿年龄和头围选择合适型号鼻塞连接患儿鼻前庭并固定好，安置鼻塞前清理鼻腔及口腔分泌物。工作参数：开始吸入氧浓度50%～70%，氧流量6～9L／min，持续呼吸末正压3～6cmH2O，根据临床症状改善情况及血气分析结果调整呼吸机参数，随着病情好转逐渐降低工作参数，直至撤机，改为普通鼻导管或面罩吸氧。

1.2.2 集束化护理干预 患儿均采取头高位（20°～30°），根据患儿大小选择合适的鼻塞和头套，保持NCPAP管道通畅且不漏气，及时开启调节好湿化器，及时倾倒管道冷凝水；在NCPAP辅助通气过程中保持患儿安静，必要时遵医嘱给予镇静剂；口咽部护理2次／d，必要时定时雾化吸入、翻身拍背，及时轻柔地清理气道分泌物；应用多参数监护仪密切监测患儿的呼吸、心率、血压及经皮氧饱和度，及时查找并处理异常情况；依患儿耐受情况少量多餐喂养，腹胀患儿留置胃管予以胃肠减压。

1.3 疗效判定 显效：应用NCPAP治疗24h内呼吸困难、紫绀、吸气性凹陷完全消失或明显缓解；有效：治疗24h内呼吸困难、紫绀、吸气性凹陷有一定程度缓解；无效：治疗24h以上表现无明显改善或有所加重。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者治疗效果比较 例（%）

表2 观察组患儿NCPAP应用前后血气分析主要指标的变化（±s）

表2 观察组患儿NCPAP应用前后血气分析主要指标的变化（±s）

时间 例数 pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）应用前 170 7.32±0.11 44.62±8.33 61.74±8.77 75.81±13.32应用后 170 7.37±0.07 68.17±7.46 56.34±6.93 95.27±9.76 t 4.31 18.85 5.46 2.81 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.005

3 讨论

婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭，传统的治疗方法是鼻导管或头面罩吸氧、清理呼吸道分泌物、抗感染、支持对症治疗，对于危重症患儿，有条件者采用气管插管、进行有创机械通气。气管插管行有创通气操作复杂、并发症多，尤其易并发院内感染，国外有学者研究表明，机械通气每增加1d，继发相关性肺炎的危险性增加1%～3%[2]，使有创机械通气应用受到限制。NCPAP临床操作简便，对患儿无损伤或损伤极小，不易继发医源性感染，更易为患儿家长接受。近年来，应用NCPAP治疗重症肺炎并呼吸衰竭取得了重大进展，使许多呼吸衰竭患儿免于气管插管，从而减轻患儿痛苦，缩短了病程。但应用NCPAP进行治疗仍存在争议，因为重症肺炎合并呼吸衰竭患儿应用NCPAP后，影响排痰，加之患儿不易安静，影响其疗效，使得NCPAP的应用受限。本研究采用集束化护理干预策略，确保每一步措施应用到位，使得NCPAP在婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭中应用取得良效。

本研究对我院呼吸内科226例经血气分析确诊为重症肺炎合并呼吸衰竭患儿，采用NCPAP辅助通气并结合集束化护理干预，取得了令人满意效果，研究结果显示：应用NCPAP治疗24h后95.88%患儿症状明显改善，表现为呼吸次数下降、精神状态好转、紫绀不同程度缓解，喘憋症状及吸气性凹陷均有不同程度缓解；对应用NCPAP治疗24h的血气分析指标监测，与治疗前比较均有明显好转，经统计学处理差异有极显著意义（P＜0.001）。说明婴幼儿重症肺炎合并呼吸衰竭应用NCPAP辅助通气并配合集束化护理，可短期内改善症状，纠正呼吸衰竭，对于缩短病程、改善预后具有重要意义。本组患者在应用NCPAP治疗24h后，PaO2显著升高，PaCO2显著降低，说明患儿的低氧血症及二氧化碳潴留状态较快得到改善，有利于患儿呼吸衰竭的纠正，也有利于意识状态的改善。同时，无创正压通气组的患儿减少了气管插管、有创通气机率，住院时间缩短，极大降低了患者医疗费用。

根据本科室的应用情况，对于大多数重症肺炎合并呼吸衰竭患儿集束化护理下应用NCPAP治疗可避免气管插管、有创机械通气。本资料统计结果显示，集束化护理下应用NCPAP治疗重症肺炎合并呼吸衰竭患儿，气管插管并有创通气率为4.12%，无死亡者；而对照组插管上机率达19.64%，自动出院2人，死亡一人。

综上所述，婴幼儿重症肺炎及时应用NCPAP辅助通气，同时采用严格的集束化护理干预，有利于迅速控制病情，大大减少气管插管、有创机械通气的实施，对于缩短病程、降低重症肺炎死亡率具有重要意义。由于其操作简便，不良反应少，易于为家长接受，值得临床推广。

[1]胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2002：1175－1180.

[2]Minei JP，Hawkins K，Moody B，et al.Alternative case definitions of ventilator－associated pneumonia identify different patients in a surgical intensive care unit[J].Shock，2000，14（3）：331－336.