社区护理

王志稳

（北京大学护理学院，北京100089）

社区护理的理论与模式

任何一门独立的专业性学科都应有其独特的知识体系以指导实践的基础，护理学的护理理论或模式在指导护理实践中发挥了重要作用。社区护理作为护理学的一个分支，也需要在一定的专业理论指导下进行社区实践，以提高实践的科学性。社区护士只有掌握这些理论与模式，才能更好地做好科学化的社区护理。本章主要介绍与健康相关行为改变有关的模式以及社区护理中常用的一些护理理论与模式。

1 健康相关行为改变的模式

在社区护理实践中，借鉴了很多其他学科的理论和模式，尤其是与健康相关行为改变有关的理论，如健康信念模式、健康促进模式、保健教育过程模式，对指导社区健康教育起到了重要作用。

1.1 健康信念模式 健康信念模式（Health Belief Model，HBM）于1958年由美国心理学家罗森斯托克（Rosenstock）提出，后又经贝克（Becker，1984年）等学者修改完善。该模式强调个人信念对健康行为改变的影响，最初用来解释预防性健康行为，逐渐扩展到解释患病后的健康行为。

1.1.1 健康信念模式的主要内容 健康信念模式主要由三部分组成（图1），即对疾病威胁的认知（即健康信念）、修正、行动的线索。

图1 健康信念模式示意图

1.1.1.1 健康信念（health belief） 即对疾病威胁的认知，指人如何看待健康与疾病，如何认识疾病的易感性与严重程度，以及如何认识采取健康行为的获益与障碍等。

（1）对疾病易感性的认知（perceived susceptibility）：即个体认为不健康行为导致自身出现疾病的情况。人对疾病易感性的认知有时与疾病实际易感性之间有很大差异。个体往往对遥远的（如年轻人认为吸烟致肺癌要到中老年期才发生）、可能性不大的危害不予关注，认为受疾病侵袭的可能性越大，越容易采取预防行为（即健康行为），反之则不容易采取预防行为。

（2）对疾病严重程度的认知（perceived severity）：即个体认为不健康行为所导致的疾病会给他带来多大程度的身体、心理和社会危害。例如，疾病引起的疼痛、伤残、死亡等临床后果；疾病引起的失业、家庭生活和社会关系改变等社会后果以及由此产生的焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪等。若认为疾病会给自己、家庭和工作带来较大的影响，越相信后果严重，越可能采取健康行为。

（3）对采取健康行为获益程度的认知（perceived benefits）：即个体对改变不良行为所带来的好处的认识和评价。仅仅认识到危害性、严重性还不够，只有意识到自己用于改变危害健康的行为所需的代价确实能换取预防效果，即采取的行为有效时，人们才会以明确的方式和路线采取相应的行动。

（4）对采取健康行为障碍的认知（perceived barriers）：个体对采纳健康行为可能遇到的困难的认知。障碍认知是否明确对行为巩固的持久性具有重要意义，如有些预防行为花费太大、比较痛苦、与日常生活的时间安排有冲突等，都会阻碍健康行为的巩固。

总之，个体对某一疾病的易感性及严重程度认识越深，对改变不良行为获益程度的认知大于其障碍时，改变不良行为的可能性越大；否则个体则可能依旧维持原有的不健康行为。Rosenstock提到，“感知到个人对某种疾病的易感性和严重性，的确能为行动提供能量和力量；但只有当让公众感知到改变行为的好处，能事先了解所有困难并决心克服之，才真正具有改变行为的可能”。

1.1.1.2 修正因素（modifying factors） 包括：（1）人口学因素，如年龄、性别、文化程度、职业、种族等；（2）社会心理学因素，如人格特点、社会阶层、同伴和社会团体的影响；（3）对疾病的认知、罹患该疾病的经历等。一般来说，老年人、文化程度高、患过该病的人倾向于采取预防性行为。

1.1.1.3 提示因素（cue to action） 指促使或诱发个体采用健康行为的因素。包括内在和外在两方面，内在线索包括身体出现不适症状等，外在线索包括各种媒体的宣传、他人的提醒、医生的建议、家人或朋友患病等。提示因素越多，个体采纳健康行为的可能性越大。

1.2 健康信念模式在社区护理中的应用 健康信念模式最初被用于解释个体不愿意参加各种疾病预防方案的原因，如个体为什么不愿意参加社区组织的肺结核早期检测和治疗等。目前被广泛地运用于预测和改变各种长期或短期健康危险行为，如吸烟行为、不良进食行为、性病、艾滋病的预防和干预等。该模式可指导社区护士从影响公众的健康信念入手，利用手册、电视、报刊杂志等媒体，宣传危害健康的行为对健康的威胁、预防疾病的知识和方法，促使服务对象察觉到疾病的威胁及其严重性以及采取健康行为的益处和障碍，帮助其形成正确的健康信念，从而主动采取积极的预防性措施，从而达到防治疾病的目的。

2 健康促进模式

健康促进模式（Health Promotion Model，HPM）由美国护理学者娜勒·潘德（Nola J.Pender）于1982年提出，并于1996年和2002年进行了修订。该模式强调认知因素在调节健康行为中的作用，主要用于指导个体及家庭护理中的健康促进行为及其研究。此外，Pender及同事发展的研究工具被各国广泛应用于测试不同国籍人群的健康行为。

2.1 健康促进模式的主要内容 2002版的健康促进模式包括三个部分：个人特征及经验、对行为的认知与情感、行为结果（图2）。

2.1.1 个人特征及经验 包括先前相关行为和个人因素两部分。（1）先前相关行为指以前曾经采取促进健康的经历、采取促进健康因素的认知及行为技巧；（2）个人因素分为生理、心理和社会文化三个方面，如年龄、性别、文化程度、种族、生物学特征、对健康的定义、感受到的健康状况等。

图2 健康促进模式示意图

2.1.2 对行为的认知与情感 是个体能否采用某种健康行为的激励因素，包括对行为益处的认知、对行为障碍的认知、对自我效能的认知、行动相关情感、人际间影响（即家人、朋友、卫生保健人员的影响，包括社会规范、社会支持和榜样）、情境影响（如促进健康的需求、可选择性和可利用性）。这些因素可以通过护理干预来修正，从而影响健康促进行为。

2.1.3 行为结果 包括行动计划的承诺、即刻需求和喜好、健康促进行为。整个健康促进模式的最终目标是使个体形成健康促进行为，并整合为健康促进生活方式。

2.2 健康促进模式在社区护理中的应用 健康促进模式强调了在健康促进过程中个人的主观能动性。健康行为受多方面因素的影响，人们是否执行健康促进行为绝非仅靠是否有意愿，而是与个人的认知、经验、环境、健康需求性有关。该模式可指导社区护士针对服务对象对健康的认知和需求进行健康教育，例如，帮助个体认识到行为的预期利益，改变其对健康行为活动的相关情感，促进其自我效能，排除行动的障碍，从而达成健康促进行为的实现。

此外，Pender发展了健康促进生活方式量表（health promoting lifestyle profile，HPLP）和锻炼的益处－障碍量表（ex－ercise benefits－barriers scale，EBBS）。尤其是HPLP量表，可从健康促进的角度对个体或群体的生活方式进行评估，从而为进行相应的护理干预提供依据。该量表包括52个条目、6个方面的内容，即自我实现、健康责任、运动、营养、人际关系、压力应对，被广泛用于社区各类人群健康促进生活方式的研究，如青少年、妇女、老年人、慢性病病人等。

（待续）