失禁性皮炎与压疮的临床鉴别研究新进展

刘欢 宁宁

（1.四川大学华西临床医学院，四川 成都610041；2.四川大学华西医院护理部）

失禁性皮炎（Incontinence－Associated Dermatitis，IAD）国内也有译为失禁相关性皮炎[1]，是目前临床上新提出来的一个概念，是指皮肤长期暴露于尿液和／或粪便中导致的皮肤炎症，目前国内对该概念尚无统一定义。失禁性皮炎在临床上常与压疮同时存在，难以区分，如不能进行准确区分，则会影响到后续治疗和护理管理。因此，如何正确认识失禁性皮炎，了解其发病机制，与压疮进行准确的鉴别诊断，以及评估工具的选择等，都是目前国内外研究的重点。研究失禁性皮炎与压疮的临床鉴别新进展旨在为临床评估和治疗护理提供科学依据。

1 病因及发病机制

1.1 概念

1.1.1 压力性溃疡（Pressure ulcer） 简称压疮，NPUAP于2007年提出的最新定义为：指皮肤或者皮下组织由于压力，复合剪切力或者摩擦力的作用而导致的局限性损伤，常发生在骨隆突处[3]。

1.1.2 失禁性皮炎（Incontinence－Associated Dermatitis，IAD） 是指皮肤长期暴露在尿液和／或粪便中所导致的皮肤炎症，其表现为皮肤表面有红疹或者水泡，或伴浆液性渗出、糜烂、皮肤的二重感染[2]。其发生部位不仅仅在会阴部，也发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。该概念于2005年在美国的一个专家共识会议中提出，在国外已逐渐被接受和使用。

1.2 病因及发病机制

1.2.1 IAD的病因及发病机制 大小便失禁是IAD发生的直接原因，尿液导致IAD的机制为：首先，尿液使皮肤处于潮湿环境；其次，尿液中尿素氨等改变皮肤（弱酸性）的pH值，使其处于碱性环境；同时，尿液还增加了皮肤与床单或衣服的摩擦力，降低了其耐受性，导致IAD的易发。粪便中含有蛋白酶和脂酶，削弱了皮肤角质层的防护作用而导致IAD。其中成形粪便对皮肤的损害较小，因其pH值接近于中性且活性酶数量较少；水样粪便含较多的胆盐和胰脂酶，且与皮肤的接触面积增大，故对皮肤损害较大。二便失禁时在尿液导致的碱性环境中使粪便中的酶活性增强而刺激性更大。

Brown[4]的概念框架认为导致IAD有三大危险因素：组织耐受力、会阴部环境和患者的移动力（包括能否上厕所及上厕所的意识）。Gray[5]则把IAD的危险因素分为六类：长期暴露于湿性环境；大小便失禁；限制装置的使用；碱性pH；病原体的感染及摩擦。也有研究认为皮肤状况不良（如老龄）、疼痛、皮肤缺氧、发烧及活动减少[2，6－7]也 为IAD的危险因素。病理生理上来说，IAD是皮肤长期暴露于尿液或粪便的炎性反应，它是从上到下的损伤，从完整皮肤上的红疹可进展为水泡形成或者表皮缺失（当该区域受到摩擦力时更易发生）[8]。

1.2.2 压疮的病因及发病机制 压疮发生的原因主要有三类：垂直压力、摩擦力、剪切力。垂直压力是引起压疮的最主要原因，受压组织持续缺血缺氧，组织液和淋巴回流受阻，缺血再灌注损伤，细胞持续性变形导致细胞老化加速，最终导致细胞和组织的死亡[9]。摩擦力则破坏皮肤角质层，造成皮肤破损，从而增加压疮的发生几率。剪切力则用作于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的血供，导致组织张力下降。压疮的危险因素包括：潮湿环境，老龄，皮肤情况，活动力，营养及温度，组织灌注等。从病理生理上来说，压疮是由于组织和血管变形引起的缺血性损害，导致组织缺血缺氧甚至死亡，它是从下到上的损伤（bottom－up injury），起源于深部组织，从深部组织进展到表面[10]，常表现为位于骨隆突处或医疗器械使用部位的全层损伤。有明显的组织坏死和缺失，往往会产生潜行和窦道。

2 临床鉴别

过去临床上并没有准确区分由潮湿、摩擦、压疮导致的皮肤损害，并把潮湿相关性皮肤损害归入Ⅱ期压疮。在最新的压疮分级系统里，NPUAP对Ⅱ期压疮的定义进行了补充：“部分真皮损伤、表现为有光泽或干的浅表、开放性溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水泡。Ⅱ期压疮不应描述为皮肤撕裂，胶带损伤、IAD，浸渍和皮肤擦伤这类状况。”IAD和压疮在临床上很难区分，DeFIoor等[11]曾对护士辨别压疮和1AD等的能力进行过评估者间信度的调查，得到的整体kappa值为0.37，失禁导致的皮肤损害经常被归类错误。Mahoney[12]研究得到的整体kappa值为0.1708，由压疮或者IAD单因素导致的皮肤损伤辨别率相对较高，而在压疮和IAD均易发的区域如臀部，则辨别相当困难。在临床上，通常IAD和压疮同时存在，患IAD的皮肤很脆弱，如再有外来的压力、剪切力或摩擦力则比平时更容易发生压疮（表1）[13－14]。

表1 IAD与压疮的区别

临床上进行区分时，首先要注意病史的询问，然后再体格检查。如果病人仅有大小便失禁而无活动障碍，则会阴部皮肤损伤IAD可能性就很大。如既有大小便失禁又有活动障碍（如昏迷病人）则需要仔细进行局部皮肤评估。Ⅰ期压疮和轻中度IAD均表现为完整皮肤的红斑，主要靠变白能力测试辨别。即轻压红色区域，不变成苍白色且位于骨突处的可确定为Ⅰ期压疮，测试时要有明亮的光线，皮肤暴露要清楚，如果按压后皮肤恢复较快，不能判断按压后是否变色，可以使用透明玻片来按压协助观察。如果皮肤有色素沉着或肤色较深，则视诊很难区分，主要靠触诊皮肤温度和硬度的变化，及询问患者是否有疼痛或瘙痒等综合鉴别。Ⅱ期压疮与IAD辨别则比较困难，二者均为皮肤层的部分损伤，在临床上最难以分辨，Ⅰ、Ⅱ期压疮与IAD的区别（表2）[15]。

表2 IAD与Ⅰ、Ⅱ期压疮的区别

国际上有研究建议使用 PUCLAS（Pressure Ulcer classification self－assessment Tool）来指导医生和护士进行压疮和IAD的辨别，Beeckmanp[16]的研究发现，PUCLAS能提高护士对压疮和IAD的辨别能力（70，7%vs35.6%，P＜0.001）。另外很多高科技工具的研究，如Bates－Jensen测量表皮下含水量（SEM）仪器的研究，Andersen的超声扫描仪及EpiScan I－200等工具的研究。可为以后更加精确的区分压疮和IAD及其他皮肤损伤提高有效方法[17－19]。

3 评估工具

3.1 IAD的评估工具 主要包括会阴部评估工具（PAT），IAD皮肤评估工具（SAT），肛周皮肤评估工具（PSAT），IAD及其严重性评估工具（IADS），会阴部皮炎等级量表（PDGS）5种主要评估工具。其中PAT是评估IAD发生危险性的工具，得分越高则发生IAD的风险越大[20]。SAT是评估IAD严重程度的工具，得分越高则IAD越严重。IADS和PDGS是用于描述IAD的严重程度及分级的工具。PSAT则是一个描述性工具，它评估失禁造成的实际皮肤损害程度，不计分数[21]。SAT和PSAT通常要经过很精确的测量，通常用于科研而不用于实践，IADS则具有较高的信度和效度，可用于临床实践，并能够进行连续性评估[22]。

3.2 压疮的评估工具 目前使用最广泛的有Braden评分量表，Norton＇s评分量表和 Waterlow评分量表，三者均为评估压疮发生危险性的量表。Braden评分量表信度效度都较好[23]，适用范围广，可适用于内外科及老年人，分数越低则发生压疮的危险性越大；Norton＇s评分量表简单实用，当分数≤14分时，提示易发生压疮，特别适合于老年人；Waterlow评分量表评估内容详细，得分越高则发生压疮的危险性越高。儿童则一般采用NSRAS（Neonatal Skin Risk Assessment Scale，由Braden量表衍生而来）或Garvin量表来评估。目前有一种新的Glamorgen量表也在国外使用比较广泛，且其有较高的敏感度和特异度。也有研究证明，Glamorgen量表比前两者更能预测儿童压疮的发生[24－25]。

4 小结

IAD和压疮在临床上常同时发生（特别是在重症患者中），在二者均好发的部位（如臀部）要鉴别非常困难，国内目前对由大小便失禁引起的皮炎尚没有进行统一的定义，也没有相关研究探索二者的临床鉴别诊断，这使得在国内临床上想要准确地分辨二者更加困难。IAD和压疮在预防和治疗上存在较大的区别，如能正确区分，则能进行正确的后续治疗和护理管理，这无疑将减轻病人痛苦，提高病人的治疗效果，减轻临床护理负担。

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