放疗局部照射中全身凝血功能与白细胞减少的关系

耿 冲 张旭光 郭 峰 叶 涛 刘亚洲 沈文彬 顾 峰

放射治疗损伤是局部的血液高凝状态和血管内皮的损坏[1，2]，早期对全身照射的研究中有报道，在受照的动物血液中发现白色血栓。是否血管内皮损伤启动凝血机制，导致白细胞消耗增加?这与传统的骨髓功能抑制导致白细胞减少的解释不完全吻合。为此，我们对新西兰兔胸部照射，观察全身凝血功能的变化；并用华法令进行抗凝血干预，排除凝血因素促成的白细胞减少。

1 材料与方法

1.1 主要试剂及仪器

西门子直线加速器，Simens Primus H；血白细胞检测设备为法国ABV公司Pentra 80；凝血酶原时间、PT国际标准化比值检测设备为德国BE公司Compact XP。

1.2 骨髓有核细胞计数

由血液病实验室专业人员进行，应用刘氏染色剂染色，100倍显微镜，计10个视野有核细胞平均数。检测人员不知道实验分组。

1.3 实验动物的处理

新西兰白兔50只，体重(2.0±0.5)kg，雌雄不限。阴性对照组10只，单纯照射组20只，照射+抗凝组20只。实验前均经耳缘静脉采血以检测白细胞计数、凝血酶原时间和PT国际标准化比值。照射动物均接受全胸部照射，6MV-X线，剂量20 Gy /次。阴性对照组动物不接受照射。照射+抗凝组20只动物，照射前1天喂服抗凝血药华法令(0.25 mg/kg)。单纯照射组20只动物不服药。照射后24 h，耳缘静脉采血行血白细胞计数、凝血酶原时间和PT国际标准化比值检测。处死动物，采左胸第十肋骨骨髓代表照射靶区内骨髓，第三腰椎左侧横突骨髓代表靶区外骨髓，行骨髓象观察。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 照射前后外周血白细胞计数变化

2组实验兔照射后外周白细胞都显著下降，与照射前比较，2组差异均有统计学意义(P<0.05)。但照射前后白细胞数目单纯照射组与照射+抗凝组比较均无明显差异，P>0.05，见表1。

表1 外周血白细胞计数±s)

2.2 照射靶区内外骨髓有核细胞计数

照射后左侧第十肋肋骨骨髓涂片与阴性对照相比，有核细胞增生减少或极度降低(P<0.05)。照射靶区外腰椎骨髓有核细胞计数与阳性对照组的增生均较活跃(P>0.05)，见表2。

表2 动物照射靶区内外骨髓有核细胞计数(个)

2.3 照射前后凝血功能变化

单纯照射组在照射前后凝血酶原时间、PT国际标准化比值均没有明显改变(P>0.05)，照射+抗凝组凝血酶原时间延长到临床检测设备无法检测的程度，见表3。

表3 动物照射前后凝血功能±s)

3 讨论

传统的全身照射的实验表明，骨髓造血功能受到抑制是白细胞减少的原因。本研究单纯照射组中，实验兔照射前后外周白细胞显著下降，照射靶区内肋骨骨髓有核细胞计数与对照组相比明显下降。左侧第十肋肋骨骨髓涂片，有核细胞增生减低或极度降低。照射靶区外腰椎骨髓有核细胞计数与对照组相比无明显变化。第三腰椎左侧横突的骨髓涂片，有核细胞增生明显活跃。可以推测未照射区域的骨髓能够增殖出足够的白细胞。

我们怀疑全身照射的试验资料能否用于解释局部照射时白细胞减少。一个合理的推论是：白细胞减少的机制不仅在于靶区内骨髓受到直接照射，靶区外散射线照射，也会导致骨髓功能抑制。可能是白细胞“消耗”增多，或者是从骨髓池中白细胞“外移”减少。但机制是什么仍不明了。

可能是大量循环池的白细胞进入了组织池。设想过用3H或32P标记的白细胞，注入外周血液中，在照射后通过同位素示踪观察白细胞的位置。困难在于，白细胞的外周正常循环时间就较短，经过体外标记后，再注入体内它将自动进入组织池，难以确定外照射对它的影响。也曾设想通过检测循环池中标记白细胞减少的速度，观察外照射的影响作用；但依然不能确认白细胞是否加速进入了组织池。

临床剂量的放射治疗中，一般是观察不到显著的凝血功能变化的[3]。但是内皮损伤后启动凝血因子等继发反应是正常组织和肿瘤组织损伤的重要环节，起着基础性的作用;内皮细胞损伤导致了受照组织持续的凝血障碍,主要表现为高凝状态[4]。受照射区域内血管减少，尤其是新生血管[2]。有可能是血管内皮细胞受照射损伤后，启动了凝血系统，白细胞被大量消耗。我们设计此项照射实验，试图观察血凝因素在白细胞减少中的作用。局部照射达到白细胞显著减少的程度，血凝功能相关指标没有明显变化。在抗凝组凝血酶原时间延长到临床检测设备无法检测的程度，抗凝组与未抗凝组胸部照射的结果都是白细胞仍然下降。说明凝血系统启动所消耗的白细胞减少不参与照射后外周血白细胞减少，或者不占主导地位。未抗凝组在照射后凝血指标没有明显改变，说明局部照射不能改变全身的凝血状态。

推测凝血状态改变发生在受照射组织内，启动相关的损伤过程。只有受照射面积足够大，或(和)照射剂量足够大，才会对全身的凝血状态构成威胁。既往试图使用抗凝剂阻断放射性肺损伤的研究失败也可能与此有关[5]。我们期待设计出观察局部组织凝血状态的实验方案。

总之，局部照射中血管内皮细胞损伤并没有能够启动凝血系统，也没有在白细胞减少中起重要作用。造成白细胞减少的局部照射剂量不能够改变全身的凝血状态；完全阻断凝血所消耗的白细胞减少也不能阻断局部照射造成的白细胞减少

[1] 刘小健，周士福，周洪伟，等.术中放疗对保乳患者伤口引流液内GRO-1、VEGF的影响〔J〕.实用癌症杂志，2010,25(2):129.

[2] 李 焱，张 涛，高 辉，等.放疗对结肠癌细胞种植瘤血管生成的影响〔J〕.西南国防医药，2009，19(9)：870.

[3] 王 阳，胡立宽，王 娇，等.YH-16对三维适形放疗的肿瘤患者血压和凝血及纤溶系统功能的影响〔J〕.山东大学学报(医学版)，2010，48(3)：271.

[4] 邱 俊，李 坚，何天楚.TM、PAI-1在放射性肺损伤中的表达及意义〔J〕.实用医学杂志，2011，27(6)：973.

[5] 任少华.放射性肺损伤的诊断与治疗〔J〕.国外医学呼吸系统分册，1998，18(1)：24.