自身免疫性胰腺炎误诊为胰腺癌(附1 例报告)

陆春芬，刘玉斌，周稳兰，尹建红，李 军，陈筛扣

自身免疫性胰腺炎(autoimmune panereatitis，AIP)是一种特殊类型的慢性胰腺炎，主要表现为胰腺的弥漫性或局限性增大、变硬、胰管扩张，常伴发梗阻性黄疸，临床特点与胰腺癌颇为相似，由于对该症的重视尚有不足，尤其是在基层医院，不少AIP 患者被误诊为胰腺癌而接受手术，给患者造成严重且不可挽回的损害。现将我科收治的l 例AIP 病例报告如下。

1 临床资料

患者男，66 岁。因上腹部隐痛不适、尿黄、皮肤瘙痒，大便颜色变浅，进行性消瘦2 月余于2011 年6 月4 日拟黄疸待查收住本科，入院后查总胆红素73.7 μmol/L ，直接胆红素37.7 μmol/L ，白蛋白42.8 g/L，球蛋白48.9 g/L，谷丙转氨酶223 IU/L，谷草转氨酶143 IU/L，碱性磷酸酶539 IU/L，谷氨酰转肽酶918 IU/L，空腹血糖7. 86 mmol/L，甘油三酯2. 0 mmol/L，胆固醇5.3 mmol/L。B 超肝内胆管稍扩张，胆总管扩张内径12mm，胰头区可见42 mm ×31 mm 低回声，欠规则。超声提示:胆系扩张，胰头占位待排。MRI 提示:胰腺头颈部增大，远端胰管轻度扩张，总胆管下端轻度狭窄，胰腺头颈部占位可能大。血清淀粉酶、胰脂肪酶正常，甲肝抗体，乙肝两对半、丙肝抗体、戊肝抗体、自身免疫肝病抗体全套均阴性，男性肿瘤标志物均阴性。IgG16.2 g/L 葡萄糖耐量试验空腹6.4 mmol/L，餐后2 h16.2 mmol/L，糖化血红蛋白8.0%，拟诊:(1)胰腺头颈部占位;(2)Ⅱ型糖尿病。准备择期手术，暂住本科给予甘利欣、还原型谷胱甘肽，拜唐苹治疗，同时嘱按糖尿病食谱进餐，5 d 后患者自觉尿黄减轻，大便转黄，皮肤瘙痒缓解，继续治疗共20 d 复查肝功能，总胆红素11.1 μmol/L，直接胆红素5.2 μmol/L ，白蛋白36.9 g/L，球蛋白33.3 g/L，谷丙转氨酶41 IU/L，谷草转氨酶27 IU/L，碱性磷酸酶157 IU/L，谷氨酰转肽酶183 IU/L，空腹血糖6.8 mmol/L，明显好转，为进一步明确诊断而去上海中山医院就诊。MRI 提示:胰腺慢性炎症(自身免疫性胰腺炎)，总胆管下段轻度狭窄。因患者已办理出院去上海，突然停用静脉使用甘利欣每日150 mg，改口服甘利欣治疗，20 d 后患者出现乏力纳减尿黄加重，7月21 日查总胆红素40.4 μmol/L ，直接胆红素19.0 μmol/L ，白蛋白38.8 g/L，球蛋白39.5 g/L，谷丙转氨酶379 IU/L，谷草转氨酶220 IU/L，碱性磷酸酶747 IU/L，谷氨酰转肽酶1045 IU/L，糖6.91 mmol/L，考虑停药后反弹。再次给予甘利欣150 mg、还原型谷胱甘肽1.2 静滴，加强的松每日30 mg、拜唐苹50 mg，每日3 次口服，治疗1 周后症状明显好转，2 周后甘利欣强的松逐渐减量，于8 月26 日肝功能大致正常出院。继续口服强的松每日20mg 及甘利欣拜唐平治疗肝功能血糖均正常。9 月21 日强的松已减为每日15mg，复查肝功能血糖正常，MRI 胰腺未见明显异常信号影，胆管无扩张。治疗过程中使用强的松后血糖明显升高，激素减量后血糖又恢复到正常，同时服用奥西康、钙剂未出现消化性溃疡低钙手足抽搐等激素的副作用。

2 讨论

目前AIP 的报道及研究主要来自日本，本病老年男性易发，一般起病隐匿，主要临床表现为黄疸、腹部胀痛不适。可呈进行性或间歇性，少数患者可伴全身皮肤瘙痒，上腹痛可向背部放射。AIP 患者中的糖尿病发生率高达50%［1］。另外还可出现腹泻、全身乏力、恶心呕吐等非特异性症状，少数患者可有浅表淋巴结肿大。本例患者以上腹隐痛不适就诊，伴全身瘙痒、乏力不适，皮肤巩膜中度黄疸，并出现血糖波动大，症状体征较典型。AIP 的病理特点为胰腺弥漫性肿大、质硬，组织学表现为胰腺弥漫性淋巴细胞、浆细胞浸润，腺泡萎缩，组织间隙纤维化，并可累及腹膜后组织。血清IgG 或γ 球蛋白升高对AIP 的诊断有重要意义。目前认为血清IgG4 可作为诊断AIP 的重要指标，AIP 患者中IgG4 浓度较正常人明显增高，而胰腺癌、慢性胰腺炎患者血清IgG4 水平与正常人相似。抗乳铁蛋白抗体和抗碳酸酐酶Ⅱ抗体的检测对AIP 的诊断也具有重要意义，有可能成为AIP 的血清学标志物。AIP 的CT表现一般显示为密度均匀的腊肠样扩张，中度信号增强以及周围环状低密度“晕征”，胰腺肿胀，边缘呈直线、包膜样改变，胰周脂肪少。MRI、MRCP 检查与CT 类似。部分病例为胰腺局灶性受累，常见部位为胰头，表现为低密度或等密度肿物。因此局灶性AIP 患者与胰腺癌在CT上很难鉴别。若同时伴有胰管弥漫性狭窄，则高度提示AIP 可能。AIP患者其他表现还有胆总管狭窄，肝外胆管不规则狭窄和肝内胆管扩张。本例患者存在以上典型改变(图1)。内镜下超声检查与经腹超声检查结果类似，但由于内镜下超声可详细的检查胰体并能进行细针抽吸，因此有可能成为与其他胰腺疾病相鉴别的重要方法，但目前基层医院尚无条件做此项检查。

欧美及亚洲均有各自的诊断标准［2］。主要特点则基本相似，2008年的亚洲标准主要包括:(1)影像学:①胰腺实质影像学:腺体弥散性/局限性/局灶性增大，有时伴有包块和(或)低密度边缘;②胰胆管影像学:弥散性/局限性/局灶性胰管狭窄，常伴有胆管狭窄。(2)血清学:①血清IgG 或IgG4 升高;②其他自身抗体阳性。(3)组织学:胰腺病变部位活检示淋巴浆细胞浸润伴纤维化，有大量IgG4 阳性细胞浸润。其中影像学2 条为必备条件。血清学和组织学可仅具备其中1 条;手术切除的胰腺标本组织学表现为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎时，也可作出AIP 诊断。(4)在患者仅满足影像学2 条必备条件，且胰胆肿瘤检查指标均为阴性的情况下，对糖皮质激素治疗有反应可也作为拟诊的标准。但糖皮质激素试验性治疗需在严密观察下进行。根据以上标准，本例患者除未做病理检查，其他三条标准都具备，因此可诊断为AIP。

目前AIP 的治疗尚无统一标准，对拟诊AIP 患者给予糖皮质激素治疗，其可以:(1)证实AIP 的诊断;(2)缓解症状;(3)改善结构异常;(4)急性期改善内分泌功能。治疗起始剂量:泼尼松0.6 mg·kg－1·d－1，症状控制后逐渐减量，在3～6个月内减量至维持剂量(5～7.5 mg/d)，口服维持时间在1年左右，Shimosegawa 等［4］认为可维持3 年左右。小剂量的维持治疗可以减少但不能完全阻止复发。对有黄疸者尤其伴有细菌感染者，可行经皮肝脏或内镜下胆管引流［3］。临床也有经熊去氧胆酸治疗有效的报道。熊去氧胆酸为AIP 的治疗提供了另外一种药物选择，尤其是胆管受累及的患者。但有待更多的临床研究证实。

本例患者经治疗后肿大的胰腺缩小，胆管未见狭窄，胰周脂肪间隙显示清晰(图2)，生化指标恢复正常，提示治疗有效。本病例入院时B 超及MRI 均提示胰腺头颈部占位，由于临床医师提高了对该疾病的认识，并通过激素试验性治疗有效，让患者免除手术痛苦。

［1］ Finkelberg DL，Sahani D，Deshpande V，et al.Autoimmune pancreatitis［J］.N Engl J Med，2006，355 (25):2670-2676.

［2］ 吕 红，钱家鸣.自身免疫性胰腺炎不同诊断标准的探讨［J］.胃肠病学杂志，2009，14 (1):4-6.

［3］ 刘国福.自身免疫性胰腺炎研究进展［J］.国外医学·内科学分册，2005，32(2):87-89.

［4］ Shimosegawa T，Kanno A.Autoimmune pancreati-tis in Japan:overview and perspective［J］.J Gastroen-terol，2009，44 (6):503-517.