痰和纤维支气管镜刷片细胞学检查在肺癌诊断中应用

王 静

肺癌是目前严重威胁人类生命健康最常见的恶性肿瘤之一［1］，其发病率和死亡率呈逐渐上升趋势。肺癌细胞学检查，当前主要有痰液细胞学检查(简称痰检)、纤维支气管镜刷片检查(简称刷检)。痰液检查具有简便、易行、无创伤、经济等优点。随着纤维支气管镜的普及和发展，在纤维支气管镜下刷检，由于接触病灶面积大，可进入细小支气管，又可接触到活检后的新创面，阳性率较高［2］，已作为细胞学检查很常见的取材方法。我们通过对痰液和纤维支气管镜刷片的灵敏度和分型诊断的准确性进行研究和探讨。进一步评价细胞学检查在肺癌诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2011 年1 月～2012 年1 月同时进行痰液细胞学检查和纤支镜刷检并有明确临床和病理诊断的肺癌患者256 例，其中男166 例，女90 例。年龄23～78 岁，平均年龄54.5 岁。

1.2 痰细胞学检查 采用自然咳痰法，嘱患者晨起漱口，帮助患者叩背3～5 次，然后嘱患者将深部痰咳出，留取晨痰2～3 ml，立即送检。连送3 d。选取灰白色粘痰或带有血丝的痰液进行涂片3 张。干后，放入95%酒精内固定15 min 以上，H-E 染色，中性树胶封片镜检。纤维支气管镜刷片检查:常规纤支镜检查，选取可疑病变部位于活检前或活检后进行刷检，先常规涂片3 张，用95%酒精固定15 min 以上，H-E 染色。中性树胶封片镜检。

1.3 细胞学诊断 (1)由一位细胞病理学医师复阅全部患者痰液及支刷涂片，采用3 级分类法将细胞诊断结果报告为阴性、可疑、阳性。阳性者作如下分型:鳞癌、腺癌、小细胞癌及未定型癌。(2)查阅本组全部患者的病历，收集其临床病理资料，临床诊断肺癌指胸部X 线或CT 显示有明显肺部病变或伴有明确的转移灶(包括肺内、纵膈、脑、肝及骨髓)。病理诊断癌症指有活检或手术切除病理诊断。

1.4 统计学方法 应用SPSS10.0 进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 痰检和刷检肺癌诊断结果的比较 256 例经由组织病理确诊为肺癌的患者，同时进行了痰液细胞学检查及纤维支气管镜刷片检查。痰液检查诊断为肺癌者117 例，灵敏度为46.0%(117/256)，纤维支气管镜刷片检查诊断为肺癌者160例，灵敏度为62.5%(160/256)。刷检对肺癌诊断灵敏度高于痰检，有统计学意义(χ2=14.54，P ﹤0.01)。120 例良性病变患者中，痰检为可疑癌者6 例，特异性为95.0%;刷检为可疑癌者4 例，特异性为96.7%。见表1。

表1 痰检和刷检肺癌诊断结果的比较(n)

2.2 痰液和支气管镜刷片细胞学分型符合率的比较 经组织病理确诊为肺癌的256 例患者中，鳞癌87 例，腺癌21 例，小细胞46 例，其它类型为102 例。在痰液细胞学诊断为阳性的117 例病例中，痰细胞学分型诊断与组织学的符合率鳞癌为64.4%(56/87)，腺癌为76.2%(16/21)，小细胞癌为87.0%(40/46)。在纤维支气管镜刷片诊断阳性的160 例病例中，纤维支气管镜刷片细胞学分型诊断与组织学的符合率鳞癌为85.1%(74/87)，腺癌为81. 0% (17/21)，小细胞癌为97.8%(45/46)。刷检与痰检细胞学分型诊断与组织学的比较，鳞癌符合率有差异，刷检高于痰检(χ2=9.86，P＜0.01)。腺癌、小细胞癌符合率无差异(P＞0.05)。见表2。

表2 痰和支气管镜刷片细胞学分型诊断与病理学符合率比较(n，%)

3 讨论

细胞病理学被认为是仅次于组织病理学的诊断金标准，在鉴别肺良、恶性肿瘤与炎性病变之间具有重要的鉴别诊断价值［3］。对于年老体弱无法接受创伤性检查的患者，痰液细胞学检查是一种简单、方便、无创的诊断呼吸系统肿瘤的方法［4］。本研究中，痰液检查诊断为肺癌者117 例，灵敏度为46.0%(117/256)，与文献报道痰检阳性率为38%［5］较一致。如何提高痰检阳性率，痰标本的留取非常重要。留痰之前嘱患者晨起漱口、清除口腔内食物残渣，深咳，最好是黏痰或带血丝的深部晨痰，不合格的痰液要重留，尽快送检。涂片时要取白色颗粒状、粘液性、带血丝痰。因为痰液涂片很难做到厚薄均匀，最好用HE 染色，染液渗透性较好，成团细胞结构较清晰，癌细胞与非癌细胞经染色后有明显着色差异，避免用瑞氏染色。支气管镜刷片细胞病理学检查是当前诊断肺癌及肺部其它恶性肿瘤的较好方法，具有简便、快速、准确率高等特点，对于临床诊断和治疗尤其对于早期发现肺癌将起到越来越大的作用［6］。本研究中，纤维支气管镜刷片检查诊断为肺癌者160 例，灵敏度为62.5%(160/256)。刷检对肺癌诊断灵敏度高于痰检46.0%(117/256)，有统计学意义(χ2=14.54，P ﹤0.01)。因为刷检是在纤维支气管镜直视下，于活检前或活检后直接刷取病变部位细胞成分，细胞成分较多。对于周边型肺癌也可以采取盲视刷检获取细胞成分，而痰检细胞是自然咳出，细胞数量较少，所以敏感度低于刷检。

肺癌治疗方案的选择和预后依赖于肺癌的准确分型，目前对细胞病理学诊断的要求已不能局限良、恶性诊断［7］。本研究中，痰液细胞学分型诊断与组织学的符合率鳞癌为64.4%(56/87)，腺癌为76.2%(16/21)，小细胞癌为87.0%(40/46)。在纤维支气管镜刷片诊断阳性的160 例病例中，纤维支气管镜刷片细胞学分型诊断与组织学的符合率鳞癌为85.1%(74/87)，腺癌为81.0%(17/21)，小细胞癌为97.8%(45/46)，与文献［8］报道一致。刷检与痰检细胞学分型诊断与组织学的比较，鳞癌符合率有差异，刷检高于痰检(χ2=9.86，P＜0.01)。腺癌、小细胞癌符合率无差异(P＞0.05)。这主要与肺癌生长方式与特点有关。鳞癌多来自段以上或总支气管，多向管腔内呈菜花样或肉牙样增长性生长。支气管镜毛刷可直接到达病变部位刷取细胞，获取的癌细胞丰富，具备鳞癌细胞所有特点，如癌细胞排列多单个，散在或成堆出现。细胞形态不一致，差异较大，呈圆形、卵圆形、蝌蚪形、纤维形、梭形或不规则形等，多形性表现明显，诊断时可参考的依据较多;痰液中的癌细胞多为自然咳出，癌细胞量较少，又由于涂片时牵拉，癌细胞人为变形较大，鳞癌细胞特点不明显，诊断时可参考的依据较少，所以与组织学比较鳞癌的符合率，痰检不如刷检。腺癌多为周围性或黏膜下生长，刷检取材不易，腺癌细胞一般胞浆较丰富，涂片时细胞不易变形，多散在或三五成群甚至成团出现，有的呈乳头状、菊花瓣状或腺腔样排列，细胞边界较清楚，核大，为圆形、卵圆形或月牙形。核多位于细胞一侧，核膜比较厚，核染色质呈颗粒状，粗细大小不等，分布不均匀，核仁多个，巨大。胞浆丰富，有的胞浆内有空泡，所以痰检和刷检腺癌细胞变化不大，再加上获取腺癌细胞标本数量较少，经过统计学处理，2 种检查方法无显著性差异(P＞0.05)。本研究中小细胞型肺癌检出率居第2 位，这可能与其多为中心型易于取材有关，而且易于辨认。如小细胞型癌细胞常成堆出现，有的呈条索状或葡萄状排列，细胞有明显重叠，相互挤压，形成镶嵌状排列，核呈圆形、椭圆形、三角形、瓜子形或不规则形等。经统计学处理，痰检和刷检相比，小细胞型肺癌的符合率无显著性差异(P＞0.05)。高分化癌细胞形态较典型，分型诊断较准确，而差分化癌细胞分型诊断则较难，如分化差的鳞癌、腺癌 易混淆，癌细胞形态不规则，胞浆量少，细胞排列拥挤，易造成分型困难。对此要仔细研究涂片背景，掌握鳞癌与腺癌细胞排列及分化特征，加以鉴别;低分化鳞癌与小细胞型癌细胞易混淆。低分化鳞癌细胞核小浆少，核染色质较细致均匀，排列较拥挤，成团似裸核易被误认为小细胞癌或不敢明确分型诊断;小细胞癌与淋巴瘤细胞易混淆。小细胞型癌细胞被误诊为淋巴瘤细胞是因为癌细胞排列比较分散，大小较一致;在细胞学分型诊断所出现的错误中，细胞分化差是主要原因之一，但细胞学工作人员的经验水平不足也是非常重要的原因。文献［9-10］报道，液基薄层细胞制片不但能有效地克服传统涂片法的缺点，提高细胞学诊断肺癌的的阳性率，而且能提高与组织病理学分型的符合率。值得在以后工作中推广应用，提高痰检和刷检对肺癌诊断的灵敏度及分型的准确率。

总之，痰液细胞学检查及纤维支气管镜刷片细胞学检查具有较高的灵敏度，对肺癌及分型诊断有重要的临床应用价值。痰液细胞学检查具有简便、快速、无痛苦、可多次送检等优点，对体弱多病不能耐受纤维支气管镜等创伤性检查的患者，提供了重要的诊疗依据。

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