损伤控制性手术在严重多发伤中的应用

朱 力，刘 宁，项 炜，朱文骏

1993 年Rotondo 等首先提出了“损伤控制性手术”的理念，在严重创伤、出血，尤其是合并低体温、凝血功能障碍及代谢性酸中毒时，患者难以承受较长时间的手术，但患者又存在必须手术处理的情况，损伤控制性手术［1］(damage control operation，DCO)应运而生。我院急诊创伤外科近4 年在复合伤及多发伤患者的抢救治疗过程中引入了DCO 的理念，取得了不错的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 我院急诊创伤外科自2008 年5 月～2012 年8 月收治急诊多发伤患者126 例，其中男92 例，女34 例;年龄8～85 岁;受伤时间15 min～9 h。损伤评分8～56 分。致伤原因刀刺伤13 例，高处坠落伤19 例，车祸伤72 例，爆炸伤4 例，其他伤18 例(14.2%)。均为多发伤:以颅脑外伤为主15 例，以胸外伤为主18 例，以腹部损伤为主48 例，以四肢、脊柱、骨盆为主45 例。ISS 8～56 分，ISS ＜16 分101 例，ISS≥16 分25例。

1.2 方法

1.2.1 检查程序 常规采用CRASH PLAN 的检查程序，对患者进行初步伤情评估和初步诊断，为防止误诊和漏诊，顺序为:心脏-呼吸-腹部-脊柱-头颅-骨盆-四肢-动脉-神经。予控制活动性出血(Control bleeding)，保持呼吸道通畅(Ventilation)，恢复血容量(Infusion)，监测循环功能(Pulsation)。对于严重多发伤病人适度实施控制性液体复苏原则，短时间内休克难以纠正者给予血管活性药物维持基本血压以保证重要脏器的灌注。合并有肺部损伤或颅脑损伤的病人，晶体液的输入量给予严格限制，并测定中心静脉压，有效防止肺水肿及脑水肿。

1.2.2 分组情况 ISS ＜16 分101 例的一般损伤组患者行一期确定性手术。ISS≥16 分25 例严重创伤组，其中18 例参选DCO 标准:(1)凝血功能障碍PT ＞16 s;(2)低体温T ＜35℃;(3)酸中毒pH ＜7.3;(4)血容量的大量丢失，输血预计超过10 U;(5)内脏肿胀异常明显，术后腹腔无法关闭;(6)复苏过程中循环不稳定。上述其中一项满足时予采取DCO 方法。具体方法为:首先迅速控制活动性出血、暂时闭合体腔和防治体腔污染等快速简化初始手术，术后入重症监护病房行进一步复苏治疗，实施确定性手术则在其生命体征平稳后进行。不在DCO 纳入标准的患者行确定性手术5 例，2 例行保守治疗。

1.2.3 急诊行DCO 剖腹探查12 例，脾切除4 例，肝静脉裂口单纯修补1 例，结肠破裂造瘘2 例，胰腺清创缝扎1 例，肝静脉修补2 例，膀胱造瘘3 例。剖胸探查2 例，肋间血管损伤结扎2 例，心脏修补1 例。去骨瓣开颅减压3 例。血管探查及骨折初步处理4 例。床旁骨盆填塞及骨盆外固定支架术2例。术后在ICU 及积极补充血容量、改善微循环障碍;纠正酸中毒;纠正低氧血症;复温及纠正凝血功能障碍后直到PH值、凝血功能、体温基本达到正常后再实施确定性手术。7 例患者行I 期确定性手术。

2 结果

对一般创伤组及严重创伤组的酸碱度、T 、PT 和SaO2指标进行比较，同时对2 组患者术后应激性溃疡、吻合口瘘、腹部创口裂、低营养症、粘连性肠梗阻等并发症进行比较。结果显示差异均无显著性(P＞0.05)，见表1 及表2。

表1 2 组术后各监测指标比较(±s)

表1 2 组术后各监测指标比较(±s)

表2 2 组术后并发症的比较

3 讨论

3.1 DCO 理念 Stone［2］等发现在31 例出现凝血功能障碍的剖腹手术过程中，以快速简化方法积极纠正凝血功能障碍，控制消化道破裂后再次进腹完成确定性手术的17 例患者中，有11 例患者存活。与此形成对比的是，按常规方法行I 期确定性手术的14 例患者中，13 例最终死亡。因此，1983 年Stone［2］等提出了损伤控制概念。Rotondo［3］等在1993 年的一组报告进一步印证了损伤控制在严重腹部外伤运用中的意义，22 例严重腹部穿透伤中，9 例行常规手术，只有1 例存活;在先暂时关闭受损肠管、控制出血，待病情稳定后行二次手术的13 例患者中，10 例存活。在这组报告中更加明确地使用了“损伤控制”这一表述。随着临床研究的进一步发现，严重创伤病人在濒临绝境时，常合并“死亡三联征［4］”:致命性的代谢性酸中毒、凝血功能障碍和低体温，如其中的某一环节得不到纠正，常导致三者的恶性循环。上述异常如不纠正及活动性出血不能立即控制，可高达90%的病死率。对手术目的观念的改变和对机体生理潜能极限的深入认识具有重大意义。手术本身也是一种创伤，对患者的一次严重打击，在严重多发伤的病人中，生理潜能常常已濒临竭尽，损伤大的复杂手术即使技术上可以完成，患者也会因为生理潜能完全耗竭而死亡。我们应当把手术作为复苏过程中的一个环节，一个手段或方法，而不能把手术成功视作根本目的，救治成功并不是手术成功。否则，机体无法承受、不恰当的手术会加速病人的死亡。“损伤控制”具有双重含义:第一控制原发创伤所产生的严重后果即出血和污染等，使之不再进展;第二控制手术本身所带来的创伤，赢得时间为后续治疗创造有利条件从而最终挽救患者生命。损伤控制手术包含了如下3 个不同阶段:(1)快速简化初始临时措施控制活动性出血及污染，快速地体腔进行闭合;(2)转入ICU 进一步复苏，纠正酸中毒、低体温、凝血功能障碍等;(3)待生命体征基本平稳患者可耐受手术后行确定性手术。近年来有人提出“新的黄金1 小时”的概念，指在手术室里的严重创伤患者出现酸中毒、低体温、凝血功能障碍致死三联症之前的一段时间。作为救治团队，一定要牢记患者的生理极限决定了严重创伤的预后，并不是靠外科手术恢复了解剖关系所决定的，在患者生理功能发生不可逆的损害之前，应尽力进行复苏和简易Ⅰ期手术，从而挽救患者生命。

3.2 DCO 纳入指证及意义 行Ⅰ期确定性手术大多数多发伤患者可治愈，DCO 目前公认的适应证以致死三联征为标准:低体温、凝血功能障碍与酸中毒。Krishna［5］等研究了40 例严重多发伤患者行Ⅰ期确定性手术的临床资料，研究结果发现其预后与损伤严重度评分(ISS)、中心温度(T)和碱缺乏(BD)等有关，BD ＞5 mEq/L、T ＜35.5℃或者BD ＞12 mEq/L、T ＜35℃，ISS ＞35 可作为入选DCO 的标准。Asensio［6］等指出了以术中判断作为是否采用DCO 的标准:(1)全血输注量≥5 000 ml;(2)少浆血输注量≥4 000 ml;(3)pH≤7.2;(4)所有复苏补液量≥12 000 ml(5)T≤34℃;(6)BD≤15 mEq/L。当上述任意一项出现时，手术必须终止，采用DCO 策略。然而在临床实践中，上述情况一旦出现，常预示出现不可逆损伤，因此，需考虑各方面综合因素。我国急危重症医学奠基人王一镗［7］教授提出，除了考虑上述生理指标外，还应结合创伤机制(多发性躯干穿透伤、高动能躯干钝性创伤)创伤复杂性(多器官、大血管损伤)、环境因素(当地医疗救治条件、突发灾害性事故、战争)等，综合评估采用DCO 的处理模式是否必要。在本文严重创伤组中严格按照王一镗提出的DCO 的指征进行手术，术后各项生理指标和并发症与一般创伤组的比较差异无统计学意义，临床效果满意。

始于腹部创伤病人应用的损伤控制手术，这一策略在其他类型创伤(如泌尿、心胸、小儿创伤、颅脑、骨关节)救治中也得到了广泛应用［8-10］，甚至应用于非创伤急诊如急性肠系膜缺血症［11］，这得益于它在临床实践中取得的积极效果。DCO理论的建立和在临床工作中的运用，对于急诊创伤外科发展史具有里程碑式的意义。DCO 的成功救治，要求创伤外科工作人员，进一步认识和掌握支持脏器功能和防治潜在并发症的临床技能、损伤控制手术，做到对适应症的合理选择、有效积极的ICU 支持及精准无延误的实施再次手术。DCO 的理念颠覆了原来外科医师追求一次性完美手术的目标，对于严重的多发伤患者而言，追求的不是完美的手术，而是成功的手术。

［1］ 王一镗.积极开展损害控制性手术［J］. 中国急救医学，2004，24(1):46.

［2］ Stone HH，Storm PR，Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy［J］.Ann Surg，1983，197(5):532-535.

［3］ Rotondo MF，Schwab CW，Mcgonigal MD，et al.Damage control:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury［J］.J Trauma，1993，35(3):375-382.

［4］ Hirsberg A，Walden R. Damage control for abdominal trauma［J］.Surg Clin North Am，1997，77(4):853-862.

［5］ Krishna G，Sleigh JW，Rahman H.Physiological preditiors of death in exsanguinating trauma patients undergoing conventional trauma surgery［J］.Aust N Z J Surg，1998，68(12):826-829.

［6］ Asnbsio JA，Petrone P，Roldan G，et al. Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of posttraumatic open abdomen［J］. Areh Surg，2004，139(2):209-215.

［7］ 王一镗.严重创伤救治的策略—损害控制性手术［J］.中华创伤杂志，2005，21(1):32-35.

［8］ Taeger G，Ruchholtz S，Waydhas C，et al. Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective，time saving and safe［J］.J Trauma，2005，59(4):409-416.

［9］ Sagraves SG，Toschlog EA，Rotondo MF. Damage control surgery －the intensivist’s role［J］. Intensive CareMed，2006，21(1):5-16.

［10］ 杨 俊，高劲谋，赵山弘.严重多发伤时损伤控制骨科应用41 例［J］.中华创伤杂志，2006，22(5):331.

［11］ Freeman AJ，Graham JC.Damage control surgery and angiography in case of acute mesentastic ischemia［J］. Ann Surg，2005，75(3):308-314.