腹腔镜胆道镜联合悬吊胆囊底微创保胆取石术93 例临床分析

朱 永，陈 军，李 兴，王 欣，易 鹏，葛川军，朱家磊，李 柱

胆囊结石是外科临床的常见病、多发病，胆囊结石主要为胆固醇性结石或胆固醇性为主的混合性结石，结石发生的机理尚未完全研究清楚，至今未研制出效果满意的药物进行治疗，所以在临床工作中主要借助于外科手术来治疗这种疾病。1882 年Langenbuch 完成首例胆囊切除术(OC)成功至今天，已有130 年的历史了。百余年的实践证明:传统的胆囊切除术(OC)虽然不符合生理，但它已被公认为一种安全的、最有效的治疗胆囊疾病的方法。近20 年来腹腔镜下胆囊切除术(LC)已经基本上取代了开放性胆囊切除术(OC)，被视为治疗胆囊结石的金标准。虽然腹腔镜下胆囊切除术(LC)与开腹胆囊切除术(OC)相比有很多优点，但是胆囊切除过程中的出血、胆道损伤危险性没有下降，胆囊切除术破坏了人体消化系统的完整性的本质并没有改变，由此导致的消化功能紊乱也没有改善，保胆取石术因避免了上述严重并发症，而逐渐引起重视，目前内镜微创保胆取石术在国内逐渐开展，我院2010年10 月～2012 年10月完成腹腔镜胆道镜联合悬吊胆囊底微创保胆取石术93 例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们选择2010 年10 月～2012 年10 月我科胆囊疾病患者186 例，病例包括胆囊单发，多发结石。均符合《腹部外科诊断和鉴别诊断学》中有关胆囊结石诊断标准［1］。均无临床症状，B 超检查显示胆囊壁厚度均≤4 mm，收缩功能试验显示胆囊收缩功能均良好。男52 例，女134 例。随机分为2 组:行腹腔镜胆囊切除术组(胆囊切除组)，男30 例，女63 例，年龄22～77 岁，平均年龄44.3 岁;行腹腔镜胆道镜联合悬吊胆囊底微创保胆取石术手术(保胆取石组)，男22 例，女71 例，年龄18～64 岁，平均年龄42 岁。2 组患者一般资料的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 保胆取石术组 (1)术前准备:①血、尿、大便常规、胸片、心电图检查。②肝功能检查、肾功能检查、免疫、凝血功能检查。③血糖检查。④肝、胆、胰腺B 超检查。⑤胆囊收缩功能测定。⑥必要时行CT 或MRCP、ERCP 检查。⑦术前禁水6 h以上，禁食12h以上。设备及器械:我们医院选用的是史赛克腹腔镜和奥林巴斯电子胆道镜工作系统。麻醉:气管插管静脉复合全麻。(2)手术方法主要步骤:①常规消毒皮肤，脐上缘作1 cm 切口，巾钳提起腹壁，穿刺针注入CO2制造气腹，压力达13～15 mmHg;②经脐缘切口穿刺放入1 cm 管鞘，置入腹腔镜观察;③直视下，剑突下置0.5 cm 管鞘;降低腹内压力，胆囊底接近腹壁时在胆囊底体表投影位置，切开皮肤1～1.5 cm，升高气腹压力后，置1 cm 管鞘，旋转穿刺进腹，在此切口周围腹膜预置4～6 根缝线;④在胆囊底部以无损伤钳提起胆囊，分离胆囊周围粘连，确认无胆道变异畸形，退出管鞘同时将胆囊提至切口外，在其底部切开;⑤进入电子胆道镜(软性)，用取石网篮将胆囊内结石全部取净;⑥仔细探查胆囊管，对于嵌顿之结石可行碎石后取石;⑦观察胆囊开口处有胆汁流入;必要时可行术中胆囊造影，证实胆囊管无结石，通畅;⑧用可吸收缝线将胆囊切口全层连续缝合一层，浆肌层包埋一层;胆囊还纳腹腔，胆囊底部与腹壁切口周围腹膜缝合4～6 针，使胆囊底固定于腹壁，且胆囊底部与腹壁接触面积＞1 cm;⑨手术结束，常规缝合腹壁创口。(3)术后处理:①手术后6 h 可饮水，术后12 h 可进清淡流食。②手术后24 h 可进清淡半流食。③手术后1 周内恢复正常饮食。④手术后每半年复查B 超1 次。(4)术后结石复发的手术治疗步骤:①取仰卧位，局麻或硬膜外麻醉，腹部以碘伏消毒;②于腹部胆囊底投影区原手术切口疤痕处中央作0.6 cm 切口，以空芯针垂直腹壁穿刺进入胆囊(辅以B 超引导)，回抽出胆汁;③从针芯内将引导钢丝置入胆囊，拔出空芯针，皮肤扩张器自小至大逐级扩张通道至直径约0.5 cm;④胆道镜从建立的通道内进入胆囊，寻找到结石后取出;⑤退出胆道镜，留置16F 导管引流胆汁2 d 后拔除，窦道处予以凡士林纱条填塞约0.5～1 cm深，无菌敷料覆盖包扎，每隔2～3 d 更换，直至痊愈。

1.2.2 腹腔镜胆囊切除术组 (1)术前准备及麻醉:同腹腔镜胆道镜联合悬吊胆囊底微创保胆取石术。(2)手术方法主要步骤:①常规消毒皮肤，脐上缘作1 cm 切口，巾钳提起腹壁，穿刺针注入CO2制造气腹压力达13～15 mmHg;②经脐穿刺放入管鞘置入腹腔镜观察;③直视下在剑突下偏右0.5 cm切开皮肤1.0 cm，穿刺锥旋转穿刺进腹留置1 cm 管鞘;右腋前线肋缘下5～8 cm 置0.5 cm 管鞘;手术器械进腹，提起胆囊，分离粘连及胆囊三角;④游离出胆囊管及胆囊动脉，分别予以夹闭后切断;⑤将胆囊从肝床上以电钩剥离;⑥胆囊切除后，肝脏剥离面以电凝棒普遍电凝一遍，严格止血;⑦再次检查肝外胆管无损伤;⑧自剑突下切口完整取出胆囊;⑨放出腹腔内CO2气体，缝合腹壁切口。(3)术后处理:①手术后12 h 可饮水，术后24 h 可进清淡流食。②手术后48 h 可进清淡半流食。③手术后1 周内恢复正常饮食。

1.2.3 观察指标 观察2 组的手术时间、术中出血量、术后切口疼痛率、术后住院时间、住院费用、术后饮食恢复时间、腹泻发生率。保胆取石组93 例患者术后5～12 d 复查B 超检查有无结石残留，术后随访，每半年1 次行B 超检查有无结石复发。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件包进行统计学分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2 组患者均顺利完成手术。保胆取石组术后无胆瘘等并发症发生，术后5～12 d 复查B 超，所有患者均未发现结石残留。22 例术后感腹部切口疼痛难以忍受，给予对症治疗后2～3 d 内均缓解，无1 例出现腹泻，保胆取石组术后随访2～18个月，平均12.5 个月。1 例胆结石复发，结石直径0.4 cm，通过硬膜外麻醉下，B 超定位，于原胆囊底悬吊处腹壁疤痕中央作0.6 cm 切口，B 超引导下直接穿刺留置引导钢丝，皮肤扩张器扩张通道至直径约0.5 cm，胆道镜进入胆囊顺利取出结石，术后无胆瘘及感染。胆囊切除组80 例术后有难以忍受的剑突下切口疼痛，对症治疗后缓解时间2～5 d 不等，19 例出现不同程度的胆囊切除后腹泻。2 组患者的观察指标结果见表1。

表1 2 组各观察指标的比较结果(±s)

表1 2 组各观察指标的比较结果(±s)

注:与胆囊切除组比较，﹡ P ＜0.05。

由表1 可见，保胆取石组的术中出血量、术后饮食恢复时间、腹泻发生率、切口疼痛率少于或短于腹腔镜胆囊切除组(P＜0.05)，而手术时间、术后住院时间和住院费用2 组间的差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

腹腔镜胆道镜联合悬吊胆囊底微创保胆取石术的安全性，近年来腹腔镜胆囊切除术在我国广泛开展，但胆囊作为一个重要的消化和免疫器官，切除后可出现多种不良后果［2］。黄晓强等［3］统计了39 238 例腹腔镜胆囊切除术患者，其中共发生胆总管损伤、胃肠道损伤、胆囊管瘘、术后腹腔出血、腹腔内脓肿等严重并发症409 例(1.04%)，因手术并发症死亡14例。近年来对胆囊切除术后患者的长期随访观察，提示了胆囊具有重要的生理功能，是人体不可缺少的消化和免疫器官［4-7］。胆囊切除术后有些患者可能出现消化不良、腹胀腹泻和返流性胃炎，也可能出现肝胆管、血管或胃肠道损伤等。也有研究提示胆囊切除与结肠癌可能相关，Morvay 等［8］通过动物实验证实胆囊切除术后次级胆酸大量增加，使结肠癌的发生率增高。本组19 例出现不同程度的胆囊切除后腹泻，虽未出现肝胆管、血管或胃肠道损伤，可能与统计的例数不够多以及我院开展LC 手术技术较熟练有关，但是切除胆囊仍然有损伤肝胆管的可能，而保留胆囊的手术不会损伤肝胆管。本组病例资料结果显示:术中出血量、术后饮食恢复时间、术后疼痛发生率、腹泻发生率，保胆取石组少于或短于腹腔镜胆囊切除组，2 组在手术时间、术后住院时间及住院费用上差异无统计学意义。2 组均无胆瘘发生。通过研究资料可知腹腔镜胆道镜联合悬吊胆囊底微创保胆取石术较腹腔镜胆囊切除术更安全，消化功能恢复更快。

3.1 术后结石复发 张宝善等［9］采用内镜微创直视下取石术治疗胆囊结石，报道结石复发率为5.39%。郑文建等［10］回顾分析了95 例腹腔镜联合胆道镜保胆取石术患者的临床资料，随访1 年无结石复发。本组结石复发率为0.01%，低于文献报道，新的手术方式起了一定作用，也可能与部分患者随访时间短有关。内镜保胆取石术的争议主要是在适应证的选择和手术操作方面，不恰当的病例选择和保留无功能的胆囊将明显提高术后胆结石的复发率。在严格把握保胆取石手术适应证基础上，腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术能够取尽结石，保留胆囊功能［10-12］。但就术后结石复发问题则有待更进一步的研究和长期随访［12-14］。

胆囊结石的成因十分复杂，结石的形成是遗传与环境共同作用的结果，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石患者的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成［15］。保胆取石手术后如何降低结石复发率，是研究的重点，术后均需调整饮食习惯、饮食结构，减少高脂肪高胆固醇食物摄入量，本组手术中还采取措施如下:对于胆囊解剖异常，胆囊底下坠及胆囊体部皱襞形成的患者，当胆囊收缩时，这种腔内的隔膜可能形成盲袋，影响胆汁的排出，造成胆汁排空不全，实际上相当于影响了胆囊的收缩功能，造成胆囊内胆汁淤滞，手术中我们通过悬吊胆囊底，改变原解剖结构，减轻或消除胆汁淤滞，达到降低结石复发率的目的［15］。

3.2 术后结石复发的处理 国内多数有关保胆取石的文章均未提及保胆取石术后结石复发的处理方法，但是不外乎2种选择，切除胆囊或者再次行保胆取石，无论选择哪一种都会给医患双方带来很大的压力，本组研究通过悬吊胆囊底时使胆囊底与腹壁接触面积＞1 cm2，一旦结石复发，可以采用简单而安全有效的方法取出结石，可重复多次操作，即使复发了几次也不会增加手术的难度和风险。

3.3 手术中缝合胆囊底部切口和悬吊胆囊底的技术操作要点 胆囊底部切口的缝合要求既能严密止血又不会出现胆漏，本组使用可吸收线连续全层缝合，针距2. 5 mm 边距2 mm，一层缝完后收紧缝线打结，浆肌层间断缝合包埋一层，针距3 mm 边距3 mm。因右上腹胆囊底投影点的切口只有1 cm左右，在腹壁切口外很难将胆囊底与腹膜缝合固定，所以在将胆囊提出切开之前，通过管鞘送入带线的缝针，在腹腔镜直视下缝针穿过切口周围的腹膜再从管鞘内取出，同时退出管鞘将管鞘内的两根缝线保留适当长度后剪断并以小蚊式钳夹住线头防止脱落，从切口内置入管鞘，同法在切口周围的腹膜不同部位再缝几针，当取石结束胆囊底部切口缝合后，以空针穿上预留的缝线缝在胆囊底部浆肌层后打结即可。注意作胆囊底悬吊时，腹腔内气体压力尽可能降低，否则会造成胆囊壁撕裂。

3.4 术后腹部切口周围疼痛原因 因为胆囊切除后需要经切口取出，多数需用扩张器或血管钳撑开腹直肌鞘，创伤较大，戳孔处疼痛在体检时局部有明显压痛，其余腹部无异常，随时间推移疼痛逐渐好转;且肝脏创面多会有渗出液聚集在肝下间隙，也会造成上腹部疼痛不适［16］，而保留胆囊的术式中腹壁切口及肝脏创面均较胆囊切除术小，所以胆囊切除组疼痛发生率较保胆组高。

3.5 应用前景与社会效益 对于胆囊功能良好的胆囊结石患者接受腹腔镜、胆道镜联合悬吊胆囊底保胆取石术不仅安全、有效、创伤小、恢复快，而且维系了胆囊的生理功能，避免了胆囊切除后一系列并发症的出现。改变胆囊底解剖位置，既利于胆汁排出，降低结石复发率，对于可能出现的胆囊结石复发，因新式手术已将胆囊底预先悬吊于腹壁，只需在原切口疤痕处中心作0.6 cm 切口供胆道镜进入胆囊即可顺利取出结石，可重复操作。作为一种微创手术，此术式操作简单快捷，具有很高的安全性和可行性，可以给患者提供更个性化的治疗方案，使医生对患者的治疗更合理。一般基层医院都可开展，便于推广。相信随着科技的发展，新药的研发，会有更多的胆石症患者能够保留住胆囊。

［1］ 韩积义，崔自介.腹部外科诊断和鉴别诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:400-422.

［2］ Mannifold DK，Anggiansah A，Owen WJ.Effect of cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux［J］.Am J Gastroenterol，2000，95(10):2746-2750.

［3］ 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例分析)［J］.中华外科杂志，1997，35(11):654-656.

［4］ 黄志强.消化外科迎接21 世纪［J］.消化外科，1999，1(1):12.

［5］ 吴孟超. 腹部外科学［M］. 上海:科学技术文献出版社，1997:416-420.

［6］ 王瑞丰，田伏洲，陈理国，等.腹腔镜下微创保胆取石术与胆囊切除术疗效对比［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(9):993-994.

［7］ 智绪艇.保胆取石术之我见［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(1):12-14.

［8］ Morvay K，Szentléleki K，Trk G，et al.Effect of change of fecal bile acid excretion achieved by operative procedures on 1，2-dimethylhydrazine-induced colon cancer in rats［J］.Dis ColonRectum，1989，32(10):860-863.

［9］ 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石［J］.中国内镜杂志，2002，8(7):1-4.

［10］ 郑文建，冯德元，吴 辉.腹腔镜联合胆道镜保胆取石95 例临床分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17(10):1021-1022.

［11］ 蒋徐维，朱 锋，孙礼侠.腹腔镜下经纤维胆道镜保胆取石术30例临床应用［J］.安徽医药，2010，14(8):920-921.

［12］ 刘京山，张宝善.纤维胆道镜下胆囊切开取石保胆治疗胆囊结石612 例随访结果分析［J］.中华外科杂志，2009，47(4):279-281.

［13］ 王 旭，王翔翔，唐 彤.内镜保胆取石术临床研究现状［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16(9):773-776.

［14］ 王惠群，傅贤波.我国内镜微创保胆取石术的发展现状分析［J］.中国微创外科杂志，2010，10(6):481-485.

［15］ 莫国贤，林向阳，朱海华，等.胆囊底部悬吊在胆囊结石保胆取石手术中的应用［J］.临床误诊误治，2008，21(1):10-11.

［16］ 李家福，周家军.腹腔镜胆囊切除术后上腹痛原因分析［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(10):775-776.