微创穿针内固定配合外固定架治疗桡骨远端骨折43例

张细祥 ，李铭雄 ，吴天然

（1.福建中医药大学2012级骨伤硕士研究生课程班，福建 福州350122；2.福建中医药大学附属泉州市正骨医院，福建泉州 362000）

桡骨远端骨折是骨伤科临床常见病、多发病，约占全身骨折的1／6，不同的骨折类型应选择不同的治疗方法，选择不当易导致腕部畸形、疼痛、功能障碍等并发症和后遗症。自2009年5月—2012年2月，我院采用闭合复位经皮穿针有限固定配合外固定架治疗桡骨远端不稳定性骨折43例，疗效满意，现总结报告如下。

1 临床资料

本组 43例 ，男 18例 ，女 25例；年龄 32～76岁，平均（53.6±7.23）岁；左侧 20例，右侧 23例；受伤原因：交通事故伤7例，摔伤32例，其他损伤4例；均为闭合性粉碎性骨折。伤后至就诊时间1 h～13 d，平均（4.1±1.02） d。

2 治疗方法

2.1 手法整复术 臂丛神经阻滞麻醉，常规皮肤消毒、铺巾。针对Colles骨折复位方法：一助手把持患腕，另一助手双手把持前臂上段，前臂中立位，使肘关节屈曲90°并行持续对抗牵引约2～3 min，术者双手拇指抵住远折端背侧皮质并用力向掌侧按压，其余四指置于近折端掌侧并用力向背侧端提，同时远端助手于牵引下尽力使腕关节尺偏掌屈使骨折复位。针对Simth骨折及Barton骨折复位方法：一助手把持患腕，另一助手双手把持前臂上段，前臂中立位，使肘关节屈曲90°并持续对抗牵引约2～3 min，术者双手拇指置于桡骨近折端背侧皮质并持续用力向掌侧按压，其余四指置于远折端掌侧并用力向背侧端提，同时远端助手持续牵引下使腕关节背伸、轻度尺偏使骨折复位。

2.2 外固定架操作固定过程 C型臂X线机透视证实复位满意后，在助手维持复位下，分别在第2掌骨与桡骨近折段距骨折线2 cm、4 cm的桡背侧骨干各取2个0.8 cm纵切口，钝性分开软组织直达骨面，放入套筒，电钻平行钻孔各拧入2枚螺钉（掌骨用直径2.5 mm支架螺钉，桡骨干用直径3.0 mm支架螺钉），安装管钉夹及连接杆，将4枚螺钉与外固定支架拧紧固定。再次C型臂X线机透视见骨折端对位好，术者取1枚2.0 mm的克氏针自桡骨茎突桡背侧经皮刺入至桡骨茎突，且与桡骨纵轴呈45°角钻入至穿透近折端掌、尺侧骨皮质。术者再取1枚克氏针于桡骨近折端距骨折线2.0 cm斜45°角钻入，交叉固定于远折端，未过关节面。再透视见骨折复位好，固定牢固后，将针尾扎弯90°剪断，残端留于皮外，松解针眼伤口，并缝合，无菌纱布包扎，结束手术。

2.3 术后管理 麻醉消退后立即行患肢抓握拳活动训练（以骨折端无痛为度），每天3次，每次5 min；术后3～5 d后可行前臂旋转活动及肘关节、肩关节活动训练；术后1周内，针道换药每1～2 d 1次；针道干燥后每周清洁换药1次。一般在术后2～3周松开外固定架，进行腕关节被动屈伸活动训练，再拧紧外固定架，每3 d 1次；术后4～5周拆除外固定架，改用小夹板继续固定1～2周，主动行腕关节屈伸活动训练。一般术后5～6周X线片证实骨折临床愈合后取出克氏针，并进行腕关节全面活动训练至腕关节功能恢复。

3 结 果

本组病例均得到随访，随访时间5～14个月，平均（9.4±2.1）个月。复查 X线片示解剖复位 18例，近解剖复位20例，功能复位5例，术后骨折端均未发生再移位，其中43例骨性愈合。按Dienst功能评估标准［1］：优 29 例，良 12 例，可 2 例，优良率达95.3%。典型病例X线片见图1～图3。

4 讨 论

4.1 治疗方式的选择 桡骨远端骨折在临床上非常多见，传统的治疗以非手术治疗为主，多数患者可取得满意效果。而桡骨远端不稳定骨折时由于前臂肌肉的持续挤压作用［2］，通常的石膏或夹板固定不能提供持续有效的对抗肌肉力量，固定后难以维持复位后的位置，从而导致骨折再次发生移位；反复的手法复位不仅造成骨折周围的软组织、血供损伤加重，而且使骨折断端间稳定性持续降低，最终导致治疗效果不满意。而切开复位钢板螺钉内固定，对于桡腕关节面移位型骨折的复位与固定具有一定优势，但也存在创伤较大、费用高、手术疤痕影响美观等缺点。桡骨远端存在特有的解剖结构，正常时桡骨远端掌倾角为 10°～15°，尺偏角 20°～25°，桡骨茎突较尺骨茎突长约12 mm，这些结构与腕关节功能密切相关。因此，桡骨远端骨折治疗目标是恢复桡骨远端的正常生理角度、桡骨的长度和关节面的完整性，以减少创伤性关节炎的发生［3］。基于以上观点，我们采用闭合复位经皮穿针内固定配合外固定架治疗桡骨远端不稳定粉碎性骨折，既解决了保守治疗存在固定不可靠、复位丢失等问题，又能避免切开复位创伤大、费用较高，甚至出现复位固定困难等缺点。所以此疗法是一种微创、安全、有效的手术方式。

4.2 本疗法可行性及优势 本疗法闭合复位的核心为韧带牵拉整复原理，复位后通过外固定架维持其持续牵引力，防止骨折端短缩移位；而桡骨远端骨折存在背侧骨皮质粉碎、骨质部分压缩或者骨质疏松等不稳定因素，单纯外固定架固定不能完全有效防止骨折端侧方或前后错位，因此联合两枚克氏针交叉固定骨折端，起支撑固定作用，使不稳定的骨折端提供了更稳定的固定效果［4］。而“分步拆除外固定”是本疗法的另一个优点，与单纯外固定架治疗相比，本疗法在联合固定更加可靠的基础上，术后2～3周进行腕关节被动屈伸活动训练，减少腕关节滑膜粘连、关节囊挛缩所致关节僵硬；术后4～5周先拆除外固定架，改用小夹板继续固定，即可进一步主动活动腕关节，避免外固定架跨关节长期固定所致关节僵硬，提高了临床疗效与应用价值。刘万军等［5］通过对比分析，对于桡骨远端粉碎性骨折，有限内固定加外固定架固定组疗效优于手法复位石膏外固定组和钢板内固定组。

4.3 术中操作的几个注意点 ①术中在掌骨穿针时，应使掌指关节屈曲90°时进行，这是防止日后第二掌指关节屈伸活动受限的重要步骤。②术中应尽量避免反复操作，避免针眼伤口无张力处理，预防针道感染。③在桡骨茎突穿针时，入针点宜略偏桡背侧进针，可避免损伤桡神经浅支。

经皮穿针内固定配合外固定架固定技术是一种微创、安全、简便的桡骨远端粉碎性骨折的治疗方法。本组结果显示：微创穿针内固定配合外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折，具有创伤小、功能恢复好、并发症少等特点，值得临床推广应用。

［1］DIENST M，WOZASEK G E，SELIGS ON D.Dynamic external fixation for distal radius fracture［J］.J Clin Orthop，1997，33（8）：160-171.

［2］辛彦生，陈文学，黄继春，等.有限内固定结合外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折［J］.中医正骨，2007，19（4）：46.

［3］SWIGART C R，WOLFE S W.Limited incision opentechniques for distal radius fracture management［J］.Orthop Clin North Am，2001，32（2）：317.

［4］李晋，毕伟，由欣岩，等.外固定架治疗不稳定性桡骨远端骨折［J］.中国实用医药，2011，6（3）：24.

［5］刘万军，王维光，王海，等.不同方法治疗老年桡骨远端粉碎性骨折的比较研究［J］.中华创伤骨折杂志，2006，8（3）：225-228.