度洛西汀合并认知行为治疗对躯体形式障碍患者的疗效分析

焦清艳 王百灵 孔伶俐 王文芳

躯体形式障碍是临床上常见的一种精神障碍，主要表现为难以解释的躯体不适症状或主诉，但是躯体和实验室检查却查不出相应的器质性基础，即使存在某些躯体异常也不能解释患者症状的性质和痛苦。目前大多数研究集中在单一的药物治疗上，而本文以度洛西汀合并认知行为治疗，以探讨其对躯体形式障碍患者的疗效。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2011年5月～2012年5月本院门诊和住院的60例患者，均符合以下入组标准:(1)符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)中躯体形式障碍诊断标准;(2)病程≥6个月，年龄18～60岁;(3)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项总分≥18分;汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分≥14分;SCL-90躯体化总分≥70分;(4)服药前检查血、尿常规，肝、肾功能，心电图正常;(5)知情同意。排除严重器质性疾病患者，妊娠期和哺乳期妇女，药物过敏史和精神活性物质依赖者。随机分为两组。研究组度洛西汀合并认知行为治疗30例，男7例，女23例，平均年龄(25.30 ±2.34)岁，平均病程(24.10 ±4.94)个月;对照组单用度洛西汀治疗30例，男5例，女25例，平均年龄(26.20 ±2.75)岁，平均病程(21.70 ±3.83)个月，两组间性别、年龄、病程、SCL-90躯体化因子分、HAMD、HAMA评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 经1周清洗。研究组给予度洛西汀治疗，剂量为30～60 mg/d，合并系统的认知行为治疗。对照组只给予度洛西汀，治疗剂量为30～60 mg/d。认知行为治疗开始治疗阶段，1周3次，2周后1周1次，要求每次1 h;每次会晤，患者要谈出领悟经过及行为治疗实践的体会，并有书面记录。具体做法:(1)首先与患者进行朋友式的沟通，与其建立良好的医患关系，取得患者对医生的信赖。帮助他们树立起战胜疾病的信心，教会他们在治疗过程中怎样与医生配合。(2)第一阶段1周3次，共6次，详细了解患者存在的躯体症状及心理症状，然后安排患者每天记录症状出现的时间，当时的“不自主想法”及情绪反应，与患者共同分析“不自主想法”的非客观性、非理性，分析这些不自主想法对疾病产生的不良影响，指导患者放弃自已非理性的认知，接受科学的、理性的认知。(3)第二阶段视病情，1周1次，共6次，治疗的重点是帮助患者战胜非理性的信念，坚持用客观的、理性的认知，同时给予支持性心理治疗。疗程为8周。

1.2.2 评定方法 分别在治疗前及治疗后第1、2、4、6、8周末进行疗效评定。根据SCL-90躯体化因子分减分率评定疗效，即减分率≥75%为痊愈;50% ～74%为显著进步;25% ～49%为进步;＜25%为无效。不良反应评定采用治疗中需处理的不良反应症状量表(TESS)评定药物的不良反应。同时在治疗前后进行体格检查及有关实验室检查，包括血、尿、生化常规及心电图、脑电图检查。

1.3 统计学分析 对所得数据采用SPSS13.0软件包进行资料整理及统计分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组完成30例，其中痊愈8例，显著进步19例，进步3例，无效0例，显效率(痊愈+显著进步)90%;对照组完成30例，其中痊愈5例，显著进步14例，进步8例，无效3例，显效率63%。研究组显效率高于对照组(χ2=23.89，P＜0.01)。

2.2 两组治疗前后HAMA、HAMD及SCL-90评分比较 两组SCL-90躯体化因子分、HAMD、HAMA评分显示，两组治疗8周后与治疗前比较有显著性差异(P＜0.01)，研究组在治疗第 4、6、8 周末 SCL-90 躯体化因子分、HAMD、HAMA评分与对照组比较有显著性差异(P ＜0.01)，研究组在第 4、6、8 周末减分率均高于对照组。表明合并认知行为治疗效果优于单用药物治疗。见表1、表2、表3。

表1 两组治疗前后HAMD评分比较(x±s)

表2 两组治疗前后HAMA评分比较(x±s)

表3 两组治疗前后SCL-90躯体化因子分比较(x±s)

2.3 两组不良反应比较 研究组主要不良反应:恶心6例，困倦3例，口干2例，头晕l例，症状均较轻;对照组:恶心5例，困倦2例，口干3例，头晕2例，症状也较轻，继续治疗后好转。两组间无显著性差异(P＞0.05)。

3 讨论

目前，对于躯体形式障碍发病的研究，比较公认的是中枢神经系统5-羟色胺(5-HT)能和去甲肾上腺素(NE)能通路的功能障碍学说，其认为如果5-HT和NE神经元的功能异常，将影响上传和下传途径，从而导致患者出现各种情绪、躯体的不适。而度洛西汀是近年来在国内上市的一种新型的抗抑郁药，它是一种新型的平衡高效的5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNRI)。实验研究表明度洛西汀对脑组织血浆中5-HT和NE有高度亲和力，能够抑制神经元对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，由此提高这2种中枢神经递质在大脑和脊髓中的浓度，故能有效地治疗躯体形式障碍的各种情绪症状和躯体症状。近几年来，度洛西汀在治疗躯体形式障碍上得到广泛应用，文献报道疗效不错［1～4］。同时认知行为治疗能够纠正患者歪曲认知观，使其学会用合理方式去认知评价客观事物，促进沟通、交流，能够达到强化、巩固其认知的作用，通过建立新的认知行为模式，改变扭曲的认知和失效行为，使患者心理生理症状得到减轻，再结合药物治疗从而提高治疗效果。本研究使用度洛西汀合并认知行为治疗与单用药物治疗进行对比观察，应用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、SCL-90躯体化量表定期评定疗效。结果显示研究组显效率高于对照组，而且起效快。两组药物不良反应发生率相当，以恶心、困倦、口干多见，不影响临床治疗，这与国外报道相一致［5，6］。

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［4］刘家洪，章金良，王怀印.盐酸度洛西汀治疗持续的躯体形式的疼痛障碍的疗效研究［J］.吉林医学，2009，30(13):1325-1326

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［6］Goldstein DJ，Lu Y，Detke MJ，et al.Effects of duloxetine on painful physical symptoms associated with depression［J］.Psychosomatics，2004，45(1):17-28