60例血液透析患者血压异常的临床观察及分析

戴建华

血液透析治疗能成功地替代肾脏行使排泄水分和代谢废物, 调节电解质平衡, 纠正酸中毒的功能, 很多患者依靠血液透析长期存活［1］。但血液透析过程中并发症很多, 其中血压的变化最常见, 严重时可导致血透过程终止, 影响血透质量。血液透析中影响血压的因素是多方面的, 本文通过观察60例患者在维持血液透析中的血压变化, 分析透析相关低血压或高血压发生的原因及防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例维持性血液透析患者, 均选自南京中大医院血透中心, 其中男40人, 女20人, 年龄27～81岁, 透析时间1月～20年, 原发病包括：原发性肾小球肾炎30例、糖尿病肾病16例, 肾动脉硬化10例, 狼疮性肾炎2例, 多囊肾2例。收集这60例患者于2011年6月～2012年6月约一年时间里共5460人次维持性血液透析过程中的相关资料。

1.2 透析参数的设定：使用费森尤斯4008S或4008B透析机, 透析器使用朗生LST-160, 均使用动静脉内瘘为血管通路, 透析频率2～3次/周, 4～4.5 h/次, 每次超流量大约等于每次上机前的体重减去干体重加患者透析时进食及饮水量来设定, 透析时血流速度为200～250 ml/min, 使用碳酸盐透析液, 透析液流量500 ml/min, 透析液温度37℃, 透析液电解质浓 度 Na+140 mmol/L、K+2.0 mmol/L、Ca2+1.75 mmol/L、Cl-110 mmol/L。

1.3 血压的观察方法 ①血压测量时间：分别检测透析前、透析后1、2、3、4、4.5 h血压, 如有血压异常, 必要时15～30min加测血压一次；同时观察患者的精神状态、有无肌肉痉挛、头痛、腰酸背痛等。②血压测量部位：测未造瘘侧上肢的血压。③血压测量要求:要求同一人员使用同一血压计测量。④有1次平均动脉压比透析前下降30 mmHg以上,或收缩压下降至90 mmHg以下, 为透析相关低血压。透后血压超过上机前20 mmHg, 为透析相关高血压。

1.4 血透中血压异常的处理 ①对于低血压者, 去枕平卧、吸氧, 立即给予生理盐水100～200 ml和或50%葡萄糖40～60 ml泵前输入, 同时减慢超滤速度至最小值, 减慢血液流速,降低透析液温度至(35±0.5)℃, 可适当调高透析液钠浓度,待血压回升且平稳后, 再恢复超滤, 但超滤速度应逐渐延长。②对于高血压患者可含服心痛定10～20 mg, 也可适当调低透析液钠浓度, 必要时使用硝普钠。

2 结果

2.1 透析中血压变化与相关因素观察见表1。

2.2 透析中血压变化后的临床处理情况见表2。

表1 透析中血压变化与相关因素观察

表2 透析中血压变化后的临床处理情况

2.3 由上两表可见, 5460人次血液透析过程中发生低血压1200人次, 发生率22%, 发生高血压430人次, 发生率8%。透析过程中低血压或高血压都易在老年患者中发生, 且都易发生在透后2 h, 但低血压的发生率明显高于高血压的发生率, 低血压的发生与超滤量密切相关, 而高血压的发生与超滤量关系不大。

3 讨论

低血压是透析中主要的并发症之一, 发生率20%～40%［2］。导致透析相关性低血压的原因包括患者自身因素和治疗相关因素两方面, 前者包括：糖尿病、自主神经功能紊乱、心脏储备功能下降、心律失常、营养状态差、体重增加过多、透析过程中进食、降压药物损伤了心血管稳定性和生理反射、败血症、缺血器官释放腺苷等；后者包括：快速清除液体、使用降压药、血浆渗透压下降过快、透析液温度高、低钠透析液、低渗透析液、使用醋酸盐透析液、生物不相容等。相关机理分析如下：①超滤过程中, 血液中水分从血管腔内被清除, 组织间水分进入血管以维持血容量, 这个过程称为再充盈。当体重达到真正的干体重后, 再充盈减少或消失。过快、过多的超滤超过有效的再充盈, 有效循环血容量不足,即可引起低血压；②由于清除尿素、肌酐等溶质, 透析过程中血浆渗透压迅速下降, 毛细血管再充盈速度下降, 有效循环血量减少导致血压下降［3］；③慢性透析患者50%发生自主神经功能紊乱, 表现为颈动脉和主动脉感受器反射弧存在缺陷, 心血管调节能力下降,患者临床上常表现为血压不稳定, 此类患者压力反射的传入支受损, 低血压时血管收缩反射不足［4］；④使用生物相容性差的透析膜时血液与透析膜接触易诱发低氧血症, 诱发低血压；⑤尿毒症患者60%～70%有心功能不全, 主要表现为左心室肥厚和心脏收缩舒张功能不全, 当血容量减少时易引起心脏代偿机制受损引起低血压［5］；⑥透析液中的钠、钙的浓度、碱基等可通过多种途径对血压造成影响如透析液中钠浓度过低易引起血容量下降及低血压等；⑦透前服降压药, 机体对容量减少引起的缩血管反应降低, 易发生透中低血压和透后直立位低血压；⑧透析后期, 尤其是老年患者, 有效循环血量减少得更加显著, 而此时患者进食后, 为了有效地消化食物, 胃肠道内大量分泌消化液, 同时机体的循环血容量更多的进行分配, 加重了机体循环血量的不断减少, 最终出现血压的下降［6］。其中, 透析相关性低血压的发生主要与超流量过大、超滤速度过快、透析液钠浓度过低、透析液温度过高及心血管反射、自主神经功能异常等因素相关［7］, 尤其是低氧血症及心功能衰退患者,低血压的发病率更高［8］。

在临床工作中, 可以通过以下措施来预防或减少症状性低血压的发生：①正确评估干体重：如低估了干体重可引起超滤过度, 有效血容量减少, 血压下降。②控制透析间期体重增长, 建议体重增长不超过1kg/d, 控制超滤总量不超过干体重的4%～5%。③适当增加透析次数和时间, 如透析间期体重增长过多, 不增加透析次数或延长透析时间, 势必导致超滤率增加, 当超滤率大于毛细血管再充盈率时［0.25 ml/(kg·min)］,就会引起有效循环血量不足, 发生低血压。④对老年、心血管不稳定, 经常发生低血压者设定超滤率先多后少的原则,使用低温透析［9］。⑤高钠透析, 序贯透析, 血液透析虑过。⑥如服用短效降压药, 可改为透析后给药。⑦使用碳酸氢钠透析液。⑧选择生物相容性好的透析膜。⑨有低血压倾向患者, 嘱其透析前进食, 避免在透析中后期进餐。使用胰岛素的糖尿病患者, 透析前的胰岛素可适当减量, 因碳酸氢盐透析液无糖, 透析过程中可使血糖下降, 如低血糖可导致低血压的发生。对严重贫血及低蛋白血症、感染、心衰者要及时治疗。

尿毒症晚期患者大多有不同程度的高血压, 且药物较难控制,但经过充分透析及配合降压药物后血压一般均可明显下降。但有部分患者, 透析后血压不降反升, 分析其原因可能有如下几点：①透析前水钠潴留、高血容量；②透析时高动力循环、血流动力改变；③透析后血液浓缩, 血液中肾素血管紧张素系统活性增加；④交感神经系统的激活；⑤患者精神紧张、焦虑、长期压力, 引起动脉硬化；⑥促红素的使用；⑦透析前服用的降压药部分被透析所清除。

对易发生透后高血压的患者要控制透析间期血压目标<140/90 mmHg, 透析前使用不易被透析膜清除的降压药物［10］,透析时适当调低透析液钠浓度, 对老年患者透析2h后应密切观察血压变化, 并及时处理。

［1］郑海兰.95例尿毒症维持性血液透析患者并发症的临床分析.医学信息, 2011(8):3960.

［2］王质刚.血液净化学.第3版.北京:科学技术出版社, 2010:675.

［3］单文红, 郝娟芝.血液透析中发生血压异常情况分析.齐鲁医学杂志, 2006, 2(1):39.

［4］叶任高, 李幼斌, 刘冠贤.临床肾脏病学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2007:666-667.

［5］程晓晶.血液透析中症状性低血压发生原因及防治.医学信息,2010, 23(11):1027 .

［6］李晓利.血液透析中进餐对老年尿毒症患者血压的影响.中国现代医生, 2012, 50(7):154-156.

［7］黄国志, 宗道明.老年患者血液透析中的低血压的原因分析和防治.临床医学研究, 2006, 23(3):412-413.

［8］桂永丰, 任泽银.低温曲线钠对血液透析患者低血压发生的干预评价.中国医药指南, 2012, 10(5):127-128.

［9］许家岭, 刘萍, 徐庆群, 等.血液透析超滤量对低血压及失衡综合征发生率的影响.安徽医学, 2010, 31(10):1151-1153.

［10］罗清平, 杨庆新.血液透析中患者血压异常情况分析及处理.医学信息, 2011, 24(3):1387- 1388.