探讨快通道外科技术在综合外科围手术期中的应用

黎兴瑞 黄少芳 钱维加 曾庆岚 黄强

快通道外科技术，是应用现代科学观念，在循证医学的基础上建立起来的新型外科学治疗模式，最早由丹麦的外科医生Kehlet[1]提出，近年来被欧美一些国家的外科中心大力推广。在充分理解围手术期患者病理生理的基础上，尽可能减少一切不必要的应激和可能造成不必要的损伤操作，以做到整个围手术期的“无痛苦与零风险”（“pain and risk free”）[2]，使患者在快速康复的前提下，缩短住院时间、降低医疗费用、提高满意度和手术安全性。本科2010年7月-2013年2月，对观察组96例患者围手术期应用快通道外科技术进行护理，收到了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2010年7月-2013年2月192例手术患者进行试验，其中男118例，女74例；年龄11～83岁；阑尾炎40例、腹股沟疝30例、混合痔10例、肛周脓肿10例、肛瘘10例、外伤性脾破裂出血+失血性休克10例、急性重症胰腺炎10例、食道裂孔疝10例、胃癌10例、肺癌6例、外伤性蛛网膜下腔出血并颅底骨折30例、甲亢甲状腺肿瘤10例、乙状结肠癌膀胱子宫转移6例。

1.2 试验方法 将192例手术患者分为对照组和观察组两组，对照组96例按常规护理，观察组96例应用快通道外科技术进行围手术期护理，观察两组患者在焦虑恐惧、病情知晓率、护理配合程度、满意度调查、手术安全性、术后肛门排气排便时间、术后并发症、住院时间、医疗费用方面的差异。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 通道外科技术在围手术期护理中的应用

2.1 术前应用

2.1.1 积极的心理支持、详细的健康教育与有效交流 手术前将病情、手术及治疗过程向患者、家属做较详细的介绍，让其对疾病、手术及康复训练有正确的认识，以消除陌生、焦虑、恐惧，增加正性情感，保持情绪稳定，减少心理上的应激，并主动配合。

2.1.2 缩短术前禁食、禁水时间 在各种大手术尤其是胃肠道手术中，常规在术前12 h禁食8 h禁水，以避免麻醉和手术过程误吸。最近多国麻醉协会研究认为术前6 h禁食固体2 h禁食液体就可以了，与传统的措施相比并无明显增加误吸并发症[3]。过早禁食禁水反而会加重患者晚上的心理负担，能量不足将消耗肝糖元并产生术后胰岛素抵抗，导致低血糖及术中血压波动，加重患者的应激反应。

2.1.3 不常规灌肠 以往，胃肠道手术患者术前要常规灌肠以减少感染发生率，最近一些欧洲国家多个中心研究表明，这会导致患者的应激反应甚至肠道水肿，增加肠瘘风险，额外增加围手术期营养支持的负担[4]，主张择期手术无需进行严格肠道准备，只要肠内容物不影响手术操作即可。

2.1.4 不常规放置胃管尿管 以往观点，大手术尤其是结直肠手术前常规放置胃管尿管以减少术后胃肠道负荷及术中误吸。Meta分析发现留置胃管并没有达到预期目的，相反，无胃管尿管患者能早期下床恢复肠蠕动，切口感染率降低，误吸率无增高。只有在结直肠疾病并发梗阻时，经鼻胃管才能使患者受益。因此不主张常规放置[5]。

2.1.5 术前口服碳水化合物以营养支持 减少低血糖发生 术后患者可能存在手术创伤引起的胰岛素抵抗，进而导致一系列的代谢并发症，甚至需要予短期营养支持。有研究证明，午夜前提供800 ml或术前2～3 h提供400 ml的碳水化合物饮料，会减少患者术前饥渴、焦虑，明显减少术后胰岛素抵抗，减少肠瘘发生[6]。

2.2 术中应用

2.2.1 维持术中正常体温 术中低体温可导致凝血机制障碍、伤口愈合时间延长、感染增加、药物代谢速度降低和严重的心肺疾患等并发症，影响术后康复[7]。护送途中给予足够的包裹使之与周围的冷空气隔离，规范手术室的室温、呼吸器加温、人工鼻、使用保暖床垫、输液输血前加温、温盐水纱块与温水腹腔冲洗等，能避免因低温导致的机体应激反应、降低机体的分解代谢，促进术后快速康复。

2.2.2 术中预防性应用抗生素 多项研究表明，术前预防应用抗生素能减少切口感染，选用具有抗需氧菌厌氧菌双重作用的抗生素，在皮肤切开前30 min开始使用，手术结束时再给一次剂量，效果与术后连续抗生素滴注效果等同[8]。

2.2.3 充足给氧 许多RCT表明不论是术中还是术后吸氧均能有效减少切口感染、改善结直肠吻合口供血不足，缓解术后恶心呕吐。

2.2.4 严格控制术中输液量及盐水入量 过多盐溶液将延迟胃肠功能的恢复，增加术后并发症，尤其是老年患者。

2.2.5 最佳的麻醉方法 硬外麻、切口（横切口）、手术方式（微创），可有效减少机体对手术产生的应激和炎症反应。

2.3 术后应用

2.3.1 联合镇痛 目前认为建立以麻醉师为疼痛管理的主体，充分发挥护士的作用，是最佳的术后疼痛管理模式[9]。

2.3.2 呼吸功能训练 术后患者存在气道纤毛摆动减慢、呼吸肌功能减弱、肺活量减少等因素，指导有效咳嗽、深呼吸，协助取半卧位、及时清除呼吸道分泌物，将有利于患者呼吸功能的保护。

2.3.3 早期肠内营养 以往规定，为了防止吻合口瘘的发生，胃肠道术后要等到肛门排气才开始逐渐进食。最近研究发现，早期恢复进食可能会降低某些术后并发症如吻合口裂开、伤口感染、肺炎、腹腔内脓肿和死亡的危险，并促进胃肠功能的恢复、增强体质、减少静脉输液时间、促进术后快速康复。但要以患者腹部舒适度为宜。

2.3.4 导尿管的处理 由于麻醉、年龄等原因腹部尤其直肠术后容易发生尿潴留，留置导尿管是必要的，但会导致尿道感染，也限制术后早期活动。已经有研究证明术后第1天拔除导尿管后尿潴留发生率仅为9%，而尿道感染发生率仅为4%。因此除直肠切除时可能损伤盆底神经而致排尿困难，导尿管在术后不应长期留置[10]。

2.3.5 早期功能锻炼、早期下床活动 卧床休息会造成肌力减退，早期下床活动可增加肠蠕动和肺活量，加快体质恢复；握拳松拳、足底按摩能加速切口部位及全身的血液循环，促进切口愈合及下肢静脉回流，预防术后深静脉血栓形成，提高患者的自我护理能力，减少陪护，使患者处于最佳的身心状态。功能锻炼的最佳时间是在不影响患者病情的情况下越早越好。

3 结果

两组患者在焦虑恐惧、病情知晓率、护理配合、并发症、住院时间、满意度等方面比较差异均有统计学意义（P<0.05），在手术安全性方面比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者护理效果的比较

4 讨论

快通道外科技术的应用，能明显改善患者术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模式发生了明显变化。护理作为临床治疗模式中的重要组成部分，要积极地应用各种已经证实有效的方法，将心理护理、健康宣教、有效沟通、术后功能训练、早期肠内营养、早下床活动等有效措施协同组合，以最大限度地减少手术应激及并发症，加速患者术后康复。应用快通道外科技术对患者进行围手术期护理，能更合理有效地控制其病理生理变化，减少机体对手术所产生的应激和炎症反应，明显减少并发症，加快术后康复的速度，减轻了社会、医院及患者家庭的经济负担，具有积极意义，值得推广。

[1]Wilmore D W，Kehlet H.Recent advances：Management of patients in fast track surgery[J].BMJ，2001，322（7284）：473.

[2]Kehlet H.Fast-track colonic surgery：status and perspectives[J].Recent Results Cancer Res，2005，165（1）：8-13.

[3]Zmora O，Mahajna A，Bar-Zakai B，et al.Is mechanical bowel prepparation mandatory for left-sided coionic anastomosis? Results of prospective randomized trial[J].Tech Coloproctol，2006，10（2）：131-135.

[4]于浩，李铁钢.快通道外科技术在胃肠道手术中的应用[J].中国现代手术学杂志，2007，11（5）：75-78.

[5]曹艺，王欣然，韩斌如.快通道外科技术应用中的术后护理进展[J].护理研究，2009，23（2）：387-389.

[6]李志春.进食时间、控制性输液及止痛对肝胆疾病患者术后康复的影响[D].昆明医学院，2010：123-124.

[7]马洪，于向阳，周振理.快通道外科研究进展[J].腹部外科，2010，23（1）：54-56.

[8]曹艺，王欣然，韩斌如.快通道外科技术应用中的术后护理进展[J].护理研究，2009，23（2）：387.

[9]朱桂玲，孙丽波，王江滨，等.快速康复外科理念与围手术期护理[J].中华护理杂志，2008，43（3）：264-265.

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