上肢复合组织缺损的显微外科修复

李高山

(解放军205 医院显微外科121000 )

高能量所导致的人体创伤常常伴有神经、血管以及肌肉组织的缺失，以及深度组织外露现象，对患者进行组织修复难度大，而且治疗效果较差，致残率较高，这也是医学界的一项难题。应用显微外科手术，进行神经，血管，肌肉修复，能够有效的提高患者肢体的存活率，同时进行神经、血管吻合，使患者恢复到满意程度。

资料与方法

1．临床资料:选取某院2010 年10 月至2011 年10 收治的3名患者为研究对象。3 名患者均为男性，损伤原因为高能量创伤导致肌肉、神经、血管组织缺失。平均手术时间4．2 小时。

2．方法:首先给予快速输血，以及输液治疗，维持患者生命体征保持平衡。手术步骤:①进行常规处理对创伤进行清理。清楚坏死组织，同时患者骨折部位进行固定器固定。②对血管、神经进行缝合，缝合原则:尽量满足缺损部位正中神经、尺神经以及桡神经在无张力环境下，进行神经外膜缝合，吻合肱动脉以及相关静脉，尽量多吻合浅静脉。如果缝合后血管仍呈现明显缺损，可取患者下肢浅静脉进行桥接术。并用肌肉先关组织对神经以及血管进行覆盖。③选取患者自身游离组织移皮瓣进行移植。④皮肤缝合，如果皮肤出现大面积剥离，术后患者容易出现坏死。可将患者剥离皮肤进行取下修整，行全厚皮片原位缝合，实行远端加压包扎。术后实行石膏固定，卧床7 天，进行常规抗凝，抗感染，消除水肿治疗。术后8 周进行除石膏，进行功能锻炼。

结 果

本组研究对象未发生血管危象，术后患者患部组织全部成活，术后进行随访，3 例患者恢复良好，上臂屈伸肌力均达到Ⅳ级。前臂以及手部屈伸肌力达到Ⅲ以上，根据《中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准》进行治疗效果评定，优2 例，良1 例。

分 析

1．病例一，男40 岁，因工作被尖锐机器切割右上臂二小时后入院，病状:右上臂仅见肱骨外侧皮肤部分相连，其他部位组织挫伤断裂，腋下至肘部皮肤呈现不规则损伤，创面严重污染，组织挫伤严重。右前臂以及右手无血液运输(图1)。患者入院后进行常规输血，针对症状输液治疗同时，进行全身麻醉，对患部进行常规处理，消毒、清理，对患者下肢进行消毒处理(针对患者上肢血管缺失严重备用)。清理创伤后，可见肱动脉、正中神经、尺神经、肱二头肌、三头肌均断裂。清创后肱动脉缺失5 厘米，正中神经以及尺神经缺失4 厘米。肱二头肌以及三头肌缺失4 厘米。无法对患者进行直接缝合。桡神经部分连接。针对患者进行肱骨三角肌远端截去5 厘米，对患者肱骨进行吻合，采用钢板固定。肱动脉及静脉、正中神经均在无张力下实行吻合［1］。尺神经在肘部移动后进行无张力神经外膜吻合。另肱动脉伴行静脉缺失严重无法进行直接吻合，将患者远端与近端头静脉直接吻合。采用肌腱线对肱二头肌、三头肌以及周边组织进行缝合。并用其将吻合后的神经以及血管进行覆盖。患者皮肤缺损，受创部位组织外露，对患者进行无菌纱布敷药包扎，行石膏固定肘部。术后对患者进行常规抗凝，抗感染治疗。观察患者患部肢体成活后，进行术后15 天创面肌肉无坏死，骨折部位衔接良好(图2)。手术三周后对患者皮肤缺失面进行处理，取大腿部全厚皮进行上臂创面覆盖(图3)，用药物将整个右上臂进行敷药包扎。植皮后15天进行更换药物，可见皮肤成活(图4)。患者术后8 周后除去石膏，进行功能训练。术后4 月患者肱二头肌，三头肌肌力达到Ⅳ级，8 个月后患者前臂屈肌肌力达到Ⅳ级。术后一年骨折愈合，肘关节屈伸度达到90°，腕关节屈伸度45°，掌关节屈伸度20°，手部呈现猿手状畸形。

2．病例二，男22 岁，2010 年3 月因工作过程中机械绞伤导致右前臂严重符合组织缺损入院治疗。经检查发现患者右侧桡骨骨折，北侧骨皮质严重缺损，尺骨中下段缺损，腕骨缺损，掌骨基底缺损，臂部肌肉完全缺失，指部肌腱断裂合并肌肤挫裂，拇指长驱肌，尺侧腕屈肌，桡侧腕屈肌，掌长肌肌腹与肌腱连续性尚存。患者尺神经、正中神经、尺动脉、桡动脉连续性存在，右臂以及手部背侧皮肤严重缺损，右前臂与手掌有11 厘米皮肤相连接。入院后对患者创伤部位进行彻底清理，去除碎骨以及坏死组织，对患者桡骨中段骨折部位进行内部固定，与患者保存完好的左侧额骨外截取8 cm×5 cm 骨块，将额骨块与桡骨远端进行固定，使患者腕部处于背伸功能位。将掌长肌与拇长伸肌腱远端进行缝合处理，重建患者拇指功能。由于患者右前臂内固定后造成患者右前臂缩短，固将拇长屈肌腱切断，重新调整屈伸张力，进行吻合处理。将患者指浅肌腱切断，与近端指伸屈肌腱远端进行缝合，重建患者手指功能。取患者右腿外侧皮肤以及游离组织移，皮下动脉以及伴行静脉，进行右臂组织修复，与桡动脉，头静脉实行神经血管桥接术，通血后皮瓣血运性良好。术后对患者实行无菌纱布敷药包扎，进行石膏固定，同时术后对患者进行常规抗凝，抗感染护理。术后1 年随访患者右手屈伸功能恢复良好(图5，6)。

图1 上臂中下段内侧大部分组织断裂，缺失，肱骨大段暴露，X 光片显示患者无骨折现象

图2 右上臂肌肉无坏死，X 光片显示肱骨固定，对线较好

图3 术后植皮覆盖创面;图4 换敷药时可见植皮完全成活

图5 患者入院时右前臂及手背皮肤缺损;皮瓣移植后

图6 患者术后1 年指功能恢复良好

3． 病 例 三，男32 岁，因工作中机械绞伤，入院急诊治疗。对患者进行创面处理可见，患者右下臂肌肉组织严重缺损，合并前臂大面积皮肤缺损，患者右前臂肌肉，神经血管严重缺失，骨外露，无骨折现象。对患者创面进行创面处理，去除坏死组织。取患者腹壁下血管的胸脐皮瓣进行吻合。根据患者右臂下侧缺失组织面积针对性取组织皮瓣进行一次性修复，现在患者腹股沟处剖出腹壁下血管，观察血管是否有变异，在剖出血管的腹直肌段，向上解剖至脐旁上侧，在切取皮瓣的胸壁段，从胸部至腹部切取皮瓣，直达血管蒂，切断血管蒂，将皮瓣移植到患者创面。同时对患者创伤部位血管，神经，进行吻合，行皮瓣覆盖，进行加压包扎，术后进行敷料处理，同时对患者进行常规抗菌，抗凝处理。术后患者恢复良好(图7，8)。

图7 患者入院时右前臂及手部组织缺失

图8 患者术后恢复情况

讨 论

1．上肢复合组织缺损，治疗难点:上肢复合组织缺损包括:皮肤、肌肉、神经、血管以及肱骨缺损，对患者进行治疗后及时肢体成活，但是神经功能的恢复程度较差，虽然保留患肢，但患肢已无行动能力。传统方式对这种肱骨及其周边组织缺失，进行截肢处理。但是随着我国显微外科手术技术的发展成熟，我国医学工作者尝试行血管移植重建桥接，恢复肢体血液运输同时，做组织瓣移植以及移位的修复。尽可能的为患者保留损伤肢体，并取得良好的成果［1］。①患者入院时创伤严重，大量失血，入院伴有休克，在此情况下做组织移植，增大患者患部创伤以及导致患者失血，很大程度上增大了手术难度，有时甚至危及到患者生命。②患者损伤部位骨折复位以及固定困难，骨固定同时要对血管、神经、肌肉、皮肤组织的吻合要在骨短缩同时进行，手术过程操作具有相当难度。③患者受损部位有可能出现吻合血管较少的问题，虽然可以对患者其他部位浅静脉血管进行移植桥术，但手术要求医师操作以及显微外科技术相当高，具有很大难度［2］。

2．急诊修复的价值:上肢严重受损导致组织缺损，如何对患者进行有效的治疗，最大程度恢复患者治疗后手臂功能，一直以来是外科手术面临的难题。传统治疗方式造成致残率偏高，以及治疗周期长，对患者的心理以及经济都有很大压力，同时疗效不理想。随着显微外科手术技术的不断成熟，上肢复合组织缺损，在急诊治疗中采用游离皮瓣，联合皮瓣移植，组织移位等方式对患者创伤进行恢复。避免传统治疗方式的不足，同时加快患者恢复速度，以及最大限度的恢复患者上肢功能。尤其是急诊清创时明确解剖关系，对血管、神经、肌肉组织进行辨别，切除坏死组织，同时最大限度保留患者较好的组织，避免切除过多给患者术后恢复带来困难。采用组织移位，以及皮瓣移植进行患者功能再造，对患部组织缺损进行有效的修复，为患者上肢恢复提供有力条件。

3．注意事项:为提高手术的成功率，在手术中应注意以下几点:①重视患者血管吻合数量与质量。对患肢进行血管接通，恢复血液运输是患肢成活的关键，在手术中保证清除损伤血管同时，劲量多的保留未受损血管。如果血管的张力过大要移植大隐静脉对患者进行血管桥接术。患者肢体同一平面上动脉与静脉比例在1:2 之间才能保证患者患部血液通畅，有效的减少患者肢体肿胀。②神经吻合。肌肉纤维在长时间失去神经支持的情况下，容易出现肌肉纤维化的现象，所以要尽可能多的吻合神经。对于无法直接吻合的神经可以进行交叉吻合或取患者自身神经进行神经桥接术，对于从患者肌肉撕脱的神经可以再埋入神经支配的肌肉群。③严格选择使用证，对患者进行综合处理。断肢从其受伤至手术以及到术后处理患者均处于创伤过程中，稍有不慎，就会造成患者断肢难以成活的现象，而且危害患者生命。为此要对肱骨完整的患者慎重考虑，与患者家属进行有效沟通，对患者处理考虑整体，坚持维护整体原则。只有肱骨缩短后，保证患者中神经以及尺神经无张力缝合，且有足够的组织进行覆盖，方可以实施手术。④皮瓣选择与切除，游离组织移植的，要求医师对全身组织皮瓣解剖以及功能特点有深入研究，在手术过程中做到运用自如，根据患者上肢组织缺失情况灵活性选择最佳移植皮瓣。对皮瓣中的血管，以及皮瓣覆盖创面后美观程度，进行慎重选择。采用无创技术解剖组织皮瓣的血管蒂，保证血管蒂周围带有0．5 cm 软组织，避免机械二次创伤，为患者组织吻合创造有利条件［3］。

综上所述，通过组织移位，游离组织皮瓣移植，能够有效的缩短手术时间，简化手术过程，减少患者患部手术创伤，很大程度上降低手术难度。很大程度上减低了患者肌肉组织缺失神经支配的现象，缩短了患者术后神经恢复的时间。摒弃传统治疗方式给患者带来的弊端，减少治疗后患者致残率，最大限度恢复患者机体功能，同时神经，血管，肌肉吻合与传统截肢治疗方式相比，带来美观性的同时，更大程度保留患者术后日常生活中上肢的使用能力，提高患者愈后生活质量。

1 许亚军，寿奎水，芮永军，等．急诊组织瓣移植(位)修复伴有严重血管损伤的上肢复杂性组织缺损［J］．中华外科杂志，2010，26(1):7 -10．

2 程国良，方光荣，刘亚军，等．手部复合组织缺损的显微外科修复［J］．中华显微外科杂志，2003，26(3):9 -11．

3 宋基学，董汝臣，刘光伟，等．拇指严重损伤早期显微外科的修复与再造［J］．中华手外科杂志，2003，19(5):171 -172．