快速康复外科理念下食管癌术后肠内营养途径的选择

李 剑 周福有 耿明飞 胡崇明 曹建伟 付东宏 朱东山

河南科技大学第四附属医院安阳市肿瘤医院胸三科 安阳455001

近年来，快速康复外科理念［1-2］逐渐被国内接受，是指在围手术期应用各种有效的方法以减少手术应激，加快患者的恢复。食管癌手术创伤大，恢复时间长，因此术后尽早给予肠内营养可以改善患者的营养状况，加快患者恢复，如出院休养或放化疗期间仍能辅助给予肠内营养，可提高患者的生活质量。周福有等［3］前期研究证实，食管癌手术应用快速康复外科理念能加快恢复，其中早期肠内营养的应用可以避免静脉营养和补液的副作用、节省费用，还可通过增强抗感染能力、促进胃肠蠕动、改善营养、维护肠黏膜功能、减少相关并发症的发生。食管癌术后常见的肠内营养方法为放置鼻十二指肠管或空肠造瘘置管，本研究对两种方法加以比较，为食管癌术后快速康复寻找合适的肠内营养途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011-02—2012-07，我们对85例食管癌患者行经颈、右胸、上腹三切口手术治疗。男53例、女32例;年龄44～78岁。按食管癌国际分期标准:Ⅱ期7例，Ⅲa期50例，Ⅲb期26例，Ⅳ期2例。食管胸上段癌70例，胸中段癌12例，胸下段癌3例，均经内镜活检证实为食管鳞癌。随机分为空肠造瘘组(观察组43例)及鼻十二指肠组(对照组42例)。所有患者家属签署知情同意书。

1.2 材料 空肠造瘘管为荷兰Nutricia公司生产的聚氨酯材质的复尔凯空肠造口管，鼻十二指肠管为荷兰Nutricia公司生产的聚氨酯材质的复尔凯鼻胃(肠)管。

1.3 方法

1.3.1 空肠造瘘置管 选择腹壁穿刺点，用不带针芯的穿刺针由外向内刺穿腹壁，经针孔导入空肠造瘘管。选择屈氏韧带远端约20 cm的空肠作为穿刺点，用带针芯的穿刺针于肠壁浆肌层潜行5 cm后刺入肠腔，拔除针芯，导入空肠造瘘管约20 cm，

荷包缝合、固定造瘘管于肠壁上。将空肠穿刺点周围肠壁与腹膜固定四针，空肠造瘘管尾端固定于腹壁。

1.3.2 鼻十二指肠管置管 在术中由麻醉师协助，经鼻腔置管，术者手辅助引入十二指肠内，胶布固定于鼻翼。

1.3.3 肠内营养方法2组均于术后6 h管饲糖盐水500 mL，泵速约50 mL/h，术后第1天开始管饲糖盐水及肠内营养制剂(能全力)各500 mL，第2天开始根据患者耐受情况逐渐增加能全力用量，速度亦逐渐增加，同时减少静脉补液量，第5天停静脉营养，全量肠内营养。

1.4 观察指标 观察2组导管使用时间，患者耐受情况，导管相关并发症发生情况，造瘘口周围皮肤情况。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS13.0统计学分析软件包进行处理，定量数据采用均数±标准差(±s)表示。采用t检验和四格表资料x2检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

空肠造瘘置管发生导管相关并发症的例数明显少于鼻十二指肠组，且无脱管，耐受情况良好，差异均有统计学意义(见表1)。观察组肺炎的发生率为2.33%，对照组肺炎的发生率为12.50%，P＞0.05，虽无统计学意义，但观察组明显低于对照组。

表1 2组患者术后导管相关并发症及带管天数比较(±s)

表1 2组患者术后导管相关并发症及带管天数比较(±s)

项目 观察组 对照组 t/x2 P非计划性拔管0 6 4.611 0.032咽喉不适 0 30 47.468 0.000恶心、呕吐 0 12 14.305 0.000吸入性肺炎 1 4 0.901 0.343造瘘口渗液 1 0 0.000 1.000造瘘口感染 0 0 - -平均带管天数80.6±12.4 10.5±4.1 7.554﹤0.05

3 讨论

3.1 肠内营养 肠内营养是指经胃肠道提供人体所需要的各种营养物质。文献报道［4-5］，胃的功能在术后12～24 h恢复正常，结直肠的功能恢复时间为术后48～72 h，而小肠的消化、吸收功能在术后6～12 h就已经恢复，这为早期肠内营养提供了理论依据。早期肠内营养，可以减少肠源性感染的发生，加速氮平衡的恢复，促进胃肠功能的恢复。近来有学者［6］主张把“营养支持”改为“营养治疗”，强调了肠内营养的重要性。食管癌术中对肠道刺激相对较小，因此术后能早期行肠内营养。

3.2 鼻十二指肠管 留置鼻饲管简单易行，相对无创，不会增加患者的经济负担［7］。在术中由麻醉师帮助置入，经自然腔道，拔除简单。但经鼻置管刺激鼻腔、咽部较重，易引起流涕、恶心、呕吐。邸永梅［8］的研究证实，鼻空肠管患者非计划性拔管几率明显高于空肠造瘘管。本组有1例患者甚至感觉疼痛放射至头部，引起偏头痛，无法下床活动，强烈要求早期拔管。2例患者无法忍受痛苦而自行拔管。鼻十二指肠管由胶布固定于鼻翼，本组有4例患者在夜间睡眠状态下无意识拔管，2例患者鼻饲管脱入胃内，无法继续管饲，均导致肠内营养停止。咽部刺激引起的恶心易导致反流，雷福明等［9］研究发现，长期放置鼻肠管因不适，患者大多不易配合，高龄患者因此而易引起肺部感染从而影响营养治疗。本组有4例患者发生了吸入性肺炎，经长时间抗炎治疗后治愈。如发生吻合口瘘需长期带管，或因体质弱出院后需继续保留营养管时，鼻十二指肠管材质逐渐变硬致咽部不适感加重，甚至发生过营养管在胃内弯曲成角而无法通过吻合口拔除，胃镜直视辅助下才勉强拔除，患者思想压力大，不利于康复。

3.3 空肠造瘘管 空肠造瘘置管一般不会引起患者较严重的消化道症状。因贲门的切除，食管癌术后抗反流机制较差，且吻合口距离咽喉部较近，反流易发生误吸，导致肺炎甚至窒息。2组反流性肺炎相比虽无统计学意义，但空肠造瘘组发生率明显降低。胃管拔除后，鼻腔、咽部无刺激，减少了流涕、恶心、呕吐及误吸的发生率，患者舒适性大大提高，增加了主动活动的意愿，有利于增加食欲、促进切口愈合、减少血栓性疾病的发生。空肠造瘘管固定于腹壁，一般无症状，不易脱落，护理简单，遮蔽于衣物内，不影响患者的美观，有利于社交及心理健康。如保护得当，空肠造瘘管可保留3个月或更长时间，出院后可继续肠内营养。同时经口进食，充足的营养有利于术后的恢复及抗化疗打击，促进快速康复。王利［10］的研究表明，经空肠造瘘管者胃液反流例数、脱管例数均较鼻肠营养管有明显降低。但空肠造瘘是一项有创操作，费用相对较高，可引起造瘘口感染、渗液及肠瘘、肠梗阻等并发症。手术时细心操作，一般均可避免。本组43例患者除1例造瘘口渗液外，余均无相关并发症发生，较对照组恢复明显加快，花费相对较少。张玉丽等［11］的研究也证实了这一点。

空肠造瘘置管行肠内营养可以明显减少消化系统、呼吸系统等的相关并发症，能更长时间的实施肠内营养，恢复快于鼻十二指肠组，符合快速康复外科的理念，且综合费用较低。因此，我们建议经腹切口的食管癌手术均放置空肠造瘘管，不经腹的手术患者，如高龄、预计术后需化疗、营养较差，尽可能开腹(5 cm左右即可，创伤小)放置空肠造瘘管，以促进患者的快速康复。

［1］Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BM J，2001，322(7284):473-476.

［2］Kehlet H，Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical outcome［J］.Am J Surg，2002，183(6):630-641.

［3］周福有，王立东，王建坡，等.食管癌快速康复外科应用效果分析［J］.郑州大学学报(医学版)，2009，44(1):63-66.

［4］Herbert MK，Holzer P.Standardized concept for the treatment of gastrointestinal dysmotility in critically ill patients-currentstatus and future options［J］.Clin Nutr，2008，27(1):25-41.

［5］Chapman MJ，Fraser RJ，Bryant LK，et al.Gastric emptying and the organization of antro-duodenal pressures in the critically ill.Neurogastroenterol Motil，2008，20(1):27-35.

［6］McClavc SA，Martindalc RG，Vanek VW，et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN)［J］.J Parenter Enteral Nutr，2009，33(3):277-316.

［7］贺利荣.空肠造瘘管与鼻饲管在肠内营养应用中的比较［J］.当代医学，2012，18(13):48-49.

［8］邸永梅.普外科空肠营养管两种不同留置方法的临床应用［J］.中国现代医药杂志，2012，14(3):116-117.

［9］雷福明，刘京山，胡进才.经空肠造瘘管实施肠内营养78例［J］.中国医刊，2003，38(4):37-38.

［10］王利.食管癌术后空肠营养管与造瘘管的应用比较［J］.航空航天医学杂志，2011，22(4):508.

［11］张玉丽，林青.食管癌术后不同途径肠内营养效果的比较［J］.中国实用医药，2010，5(1):60-61.