应用软式内窥镜吻合夹系统治疗ESD术后穿孔患者一例

吕志武 吕成倩 温霁峰 张永红

一、临床资料集治疗过程

患者女性，57岁，因腹胀2月入院，入院后行肠镜及超声肠镜检查发现乙状结肠粘膜下占位，大小约0．6×0．6 cm(图1)，起源于粘膜肌层(图2)，结肠粘膜下占位，结肠类癌可能。入院后行结肠ESD手术，因患者乙状结肠肠管明显扭曲，ESD手术时致肠管穿孔，瘘口约1 cm(图3)。在透明帽辅助下用钛夹夹闭瘘口，共使用钛夹11枚，并用尼龙绳套扎钛夹，闭合瘘口(图4)。

图1 结肠肿物患者行纤维结肠镜检查图像，可见乙状结肠粘膜下占位;图2 结肠肿物患者超声内镜检查图像，可见肿物起源于黏膜基层;图3 结肠肿物患者行ESD手术过程中图像，可见肠管瘘口;图4 结肠肿物患者行ESD手术过程中图像，可见用数枚钛夹夹闭瘘口

图5 结肠肿物患者穿孔48 h后再次行纤维结肠镜检查图像，可见已取出钛夹并用新型软式内窥镜吻合夹系统夹闭瘘口;图6 结肠肿物患者行新型软式内窥镜吻合夹系统夹闭瘘口4 d后纤维结肠镜检查图像，可见黏膜愈合良好;图7 结肠肿物患者行新型软式内窥镜吻合夹系统夹闭瘘口5 d后行下消化道泛影葡胺透视图像，可见乙状结肠中段及盲肠形态稍不规整，无造影剂外溢及肠腔狭窄

术后进行腹腔置管冲洗，引流液为黄色，混有少量血液。此时查体患者有明显压痛及反跳痛，术后24 h行患者腹腔冲洗液仍为淡血性液体，且腹痛症状未见缓解，行全腹部CT示部分肠管扩张积液、积气，腹腔、盆腔多发钙化灶。术后48 h，患者腹痛加重，再次行肠镜检查，在肠镜下取出钛夹，使用新型的软式内窥镜吻合夹系统夹闭瘘口(图5)，镜下见瘘口，直径约1．5 cm，周边水肿，透过瘘口，可见腹腔脂肪，镜下将吻合夹对准瘘口，反复吸引见瘘口周边粘膜完全吸入吻合夹前端帽内，释放吻合夹，见瘘口完全闭合，充气后肠腔完全打开，结束操作。术后继续给予静脉补液、抗炎、及腹腔冲洗等治疗，夹闭术后1天患者腹痛明显好转，腹腔冲洗液为淡黄色澄清液体。术后3 d患者腹部软，压痛较前明显好转，术后4 d患者行肠镜检查可见吻合器存留，肠粘膜愈合良好，未见瘘口(图6)。术后5 d行下消化道泛影葡胺透视示乙状结肠中段及盲肠形态稍不规整，无造影剂外溢及肠腔狭窄(图7)，嘱患者进流食，术后1 w患者排便正常，偶有腹胀，无发热。术后病理回报为结肠血管球瘤。

二、讨论

从患者腹部CT检查提示患者既往可能是有腹腔结核，且肠管粘连，乙状结肠扭曲较严重，加之乙状结肠管壁薄，所以乙状结肠粘膜下病变行ESD穿孔风险可能性大。既往发生此类情况，多数行外科开腹手术或腹腔镜修补，对患者创伤较大，现在也有利用透明帽对内镜下肠穿孔进行钛夹夹闭治疗，而这种方法费时较长，而且夹闭闭合情况不确切。现在使用这种软式内窥镜中的吻合夹系统治疗穿孔，手术时间短，创伤小，夹闭确切，术后恢复快，进食早，为内外科医师提供了一种新型治疗消化道瘘的方法。

［1］ 陈涛．医源性结肠瘘13例的治疗分析．河南外科学杂志．2010，16(5):76-77．

［2］ 李易，刘晓岗，李良平．透明帽辅助下钛夹治疗诊断性乙状结肠穿孔一例．中华消化内镜杂志．2013，30(6):348．

吕志武，吕成倩，温霁峰，等．应用软式内窥镜吻合夹系统治疗ESD术后穿孔患者一例［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(6):323-324．