一例转移性直肠癌患者多学科协作多线治疗体会

苑仁冰 庄永志

一、病例介绍

男性患者，57岁，2008年6月出现排便次数增加，大便不成形，癌胚抗原(CEA)检测值为17．55 ng/ml，未诊治。2008年8月复查CEA为27．5 ng/ml，行纤维结肠镜检查示:直肠菜花样肿物，环肠腔一周，致肠腔狭窄，镜身不能通过。病理回报为:腺癌。该患於2008年8月18日行“直肠癌根治术”，术中见:直肠上动脉旁见数枚肿大淋巴结，最大达8×10×8 mm3。术中冰冻病理示:淋巴结内见癌组织，上下切端未见癌侵及。术后病理示:直肠溃疡型中分化腺癌，侵及浆膜层，上、下切端未见癌侵及，肠系膜淋巴结可见癌转移(5/14)，直肠上动脉根部淋巴结(0/3)、左闭孔淋巴结(0/2)、右闭孔淋巴结(0/3)、右髂血管旁淋巴结(0/2)、左髂血管旁淋巴结(0/1)未见癌转移;腹主动脉右髂旁软组织未见癌侵及。术后于外院应用FOLFOX方案化疗6周期。2010年3月5日行腹部核磁检查示:考虑肝内转移瘤(图1)。行PET-CT检查提示:肝脏占位性病变葡萄糖代谢浓聚(FDG)代谢异常增高，结合病史，考虑为直肠癌术后肝脏转移。

二、诊疗过程

2010年3月20日患者就诊于我科，诊断为直肠癌术后Ⅳ期、肝转移。血常规、生化全项检查均正常，CEA为13．1 ng/ml，KPS评分90分。经多学科协作组会诊后建议:(1)肝内转移病灶为可切除的异时性转移，治疗上可采取行转移病灶切除后进行有效方案化疗或观察。(2)行新辅助化疗2～3个月，然后行肝转移切除术，再行化疗。

实际治疗情况:2010年3月23患者因经济等多方面原因拒绝行基因检测及转移病灶切除术，遂于我科应用FOLFOX方案化疗6周期，CEA逐步降至正常，每三个周期复查腹部增强CT评价疗效，均提示病灶稳定(图2)。2010年6月21日起应用左亚叶酸钙联合5-氟尿嘧啶方案4周期，化疗后曾出现I°骨髓抑制，对症治疗后好转。在化疗期间 CEA 逐步升高，由 3．2 ng/ml增至 8．06 ng/ml，但腹部增强CT仍提示肝脏转移病灶无变化(图3)。2010年8月应用原FOLFOX方案化疗2周期，因患者应用L-OHP后出现严重的周身瘙痒不适而停用FOLFOX方案。2010年9月23日更换为FOLFIRI方案治疗2周期。2010年11月15日于我科行盆腔适形放射治疗，给予Dt44Gy/22F。期间复查肝脏转移病灶无变化(图4)，CEA为7．4 ng/ml。

2011年1月13日于外院行右肝肿瘤切除术，术后病理示:(肝右叶)转移性腺癌，中度分化，结合临床考虑来自直肠。免疫组化:CA199(+++)，CK7(－)，p53(－)，Her-2(－)。肝切除术后CEA降至正常，术后给予希罗达每次2．0 g，每日2次，第1～14天口服，后因出现Ⅲ°口腔黏膜反应，不能耐受，改用口服替吉奥维持治疗，并定期复查。2011年10月28日复查盆腔增强CT示:术区肠壁组织增厚，不除外复发。2011年10月31日起应用伊立替康联合雷替曲塞方案化疗2个周期，2011年12月16日我院行肠镜取病理提示:回盲部及直肠术后吻合口慢性炎症。排除吻合口复发，遂停止化疗。

2012年5月肿瘤标志物CEA再次升高为13．49 ng/ml，复查PET-CT示:直肠癌术后，膈下肝顶占位病变伴FDG代谢异常增高，余组织器官未见异常。2012年5月24日于外院再次行右肝肿瘤切除术，术中见:肿瘤位于肝右叶实质内，约2×2 cm，表面凹陷，质地硬，边界尚清，余肝未见转移性病灶。2012年7月至9月应用雷替曲塞化疗4周期，2012年10月起希罗达维持化疗。2012年12月患者再次因CEA升高为22．65 ng/ml，行PET-CT检查提示:直肠癌术后，右侧肾上腺FDG代谢异常增高，考虑肾上腺转移，与2012年5月PET-CT比较，肝脏未见明确转移灶，肾上腺转移灶为新发。

2013年3月1日患者于外院行右肾上腺切除术，术中见:肿物位于右肾上腺，大小3．0×3．0 cm，质硬，与腰大肌、膈肌及腔静脉粘连较重。术后病理:右肾上腺转移性中分化腺癌。免疫组化:villin(+)、CK20(+)、CK7(－)。术后CEA降至正常。2013年4月起于我科应用替吉奥每次60 mg，每日2次，第1～14天口服，化疗3个周期，期间CEA逐步升高，2013年6月改用单药雷替曲塞6 mg，第1d加入静脉滴注，监测CEA波动在6．46～8．82 ng/ml之间，影像学检查未见异常。目前患者病情稳定仍在治疗中。

三、讨论

高复发率和远处转移是直肠癌治疗失败的主要原因，对于晚期直肠癌患者延长生存期、改善生活质量、延缓疾病进展是临床治疗的首要目的，外科、内科、放疗科等多学科协作，并结合患者实际情况的个体化治疗是解决问题的主要手段。

肝脏是结直肠癌最常见的转移器官。有多项研究结果表明结直肠癌肝转移后如果不接受手术治疗，5年生存率较低［1］。Pawlik等［2］报道结直肠癌肝转移切除后的 5年无瘤生存率接近20%。本例患者首次肝脏转移灶切除后一年，非手术部位再次出现肝脏转移，行二次肝脏转移灶切除。近期一项回顾性研究［3］入组了43例接受反复肝转移瘤切除术的患者，结果显示5年总生存期与无疾病进展生存期分别为73%与22%。

我科应用“STOP AND GO”策略对该患进行治疗，力图在控制病情的同时，降低毒副反应，提高患者治疗耐受力，减轻经济负担。维持治疗是近年晚期结直肠癌治疗的新理念，OPTIMOX、MACRO［4-5］等研究结果表明，维持治疗与持续化疗相比，疗效基本相当，但维持治疗的耐受性更好。本例患者至今已存活六年，患者在获得长期生存的同时，且拥有较高的生活质量，这得益于多学科综合治疗方法的应用，以及“打打停停”治疗原则的实施。另外，本病例在常规影像检查未见异常的情况下，多次因CEA升高而行PET-CT检查并发现新增转移病灶，由此可见，CEA持续升高，但影像学检查阴性的结直肠癌患者，行PET-CT检查可提早发现隐匿转移病灶，使患者获益。

图1 结肠癌肝转移患者于2010年3月行肝脏核磁检查图像;图2 结肠癌肝转移患者在FOLFOX方案化疗6周期后于2010年6月行肝脏增强CT检查图像;图3 结肠癌肝转移患者于2010年8月行肝脏增强CT检查图像;图4 结肠癌肝转移患者于2010年12月行肝脏增强CT检查图像

［1］ Van Cutsem E，Nordlinger B，Adam R，et al．Towards a pan-European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases．Eur JCancer，2006，42:2212-2221．

［2］ Pawlik TM，Scoggins CR，Zorzi D，et al．Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases．Ann Surg，2005，241:715-722．

［3］ Andreou A，Brouquet A，Abdalla EK，et al．Repeat hepatectomy for recurrent colorectal liver metastases is associated with a high survival rate．HPB(Oxford)，2011，13:774-782．

［4］ Chibaudel B，Maindrault-Goebel F，Lldeo G，et al．Can chemotherapy be discontinued in unresectable metastatic colorectal cancer?The GERCOROPTIMOX2 study．JClin Oncol，2009，27(34):5727-5733．

［5］ Tabernero J，Aranda E，Gomez A，et al．Phase Ⅲ study of first-line XELOX plus bevacizumab(BEV)for 6 cycles followed by XELOX plus BEV or single agent(s/a)BEV as maintenance therapy in patients with metastatic colorectal cancer(mCRC)．The MACRO trial． Chicago， Illinois:McCormick Palace， ASCO 2010 abstract 3501．

苑仁冰，庄永志．一例转移性直肠癌患者多学科协作多线治疗体会［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2013，2(6):321-322．