应用MNA-SF和NRS2002评价老年结直肠癌患者营养状况

王海宽 周军德 迟强

营养不良是恶性肿瘤患者的常见症状之一，结直肠癌患者约39．3%存在营养不良风险［1-2］。随着年龄的增长，老年结直肠癌患者将面临更多和更为复杂的营养问题，营养不良发生率达15% ～60%，并发症的发生率和死亡率明显高于其他年龄组［3］。所以评估老年结直肠癌患者的营养状况，适时对患者进行合理的营养干预，有着深远意义。目前用于老年结直肠癌患者的营养评估方法很多，尚无统一标准，本文旨在通过联合运用NRS-2002及MNA-SF对125例老年结直肠癌患者进行营养评估，为营养治疗提供依据，并探讨NRS2002和MNA-SF与传统营养评价方法的相关性。

资料和方法

一、一般资料

采用定点连续抽样方法，收集2012年3月至2013年9月哈尔滨医科大学附属第二医院普外科结直肠癌患者，符合入选条件患者的125例，其中男性79例，女性46例，平均年龄71．67±4．93岁(65～82岁)。纳入标准:(1)年龄≥65岁，新入院患者，病理诊断为结直肠癌;(2)患者行限期手术;(3)无严重的心肝肾等重要脏器疾病;(4)神志清楚，能进行有效沟通;(5)告知患者后签署知情同意。(6)未进行过放化疗。排除标准:(1)年龄＜65岁;(2)入院当日出院或行急诊手术;(3)神志不清或昏迷患者;(4)曾进行过放化疗;(5)研究期间再次入院者;(6)严重心、肺、肝、肾脏疾患者;(7)住院期间转科患者;(8)拒绝接受评定的患者。

二、研究方法

(一)MNA-SF法:采用MNA-SF量表进行评定，问卷内容由体重指数(BMI)、近3个月的体重下降情况、饮食变化、应激或急性疾病情况、活动能力和神经精神疾病等六个问题组成。评分标准，上述各项总分为14分。根据Rubenstein等［4］提出的标准，MNA-SF≥11分为营养良好，MNA-SF＜11分为营养不良。

(二)NRS2002法:采用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推荐的评估量表，NRS2002评分系统包含5项内容，(1)原发疾病对营养状态影响的严重程度;(2)近3个月体重的变化;(3)近一周饮食摄入量的变化;(4)BMI;(5)年龄≥70岁者，总评分加1分。依据Kyle分级，NRS＜3为无营养风险，NRS≥3为有营养风险。

(三)传统营养的指标

1．人体测量 测身高、体重并计算体重指数(BMI)。BMI为体重(kg)/身高(m2)。上臂围(AC，用皮尺测上臂中点周径)、小腿围(CC，用皮尺测定腓肠肌中点周径)。人体指标测量均采用国家体育总局标准，测量前予以校正，测量3次取平均值。

2．实验室检查 抽取患者清晨空腹静脉血，检测血浆白蛋白，采用全自动生化分析仪(AU2700，Olympus)测定;用全自动细胞分析仪(SysmexXE-2100，Maker公司)测定血红蛋白。

(四)质量控制 提前培训研究人员，采用统一调查简表进行评定，并经过预试验纠正并及时反馈问题。数据录入采用双录入法，及时校对。患者入院次日清晨，免鞋，空腹测量身高和体重，采用BMI中国标准进行判定［5］，如 BMI小于 20．5，结合临床情况可判定为营养不良。BMI的测量精度为0．2 kg和0．5 cm。详细记录患者联系方式，控制失访率不高于20%。

三、统计学处理

采用SPSS16．0统计学软件处理数据，计量资料以平均值±标准差表示，采用t检验。计数资料以百分数表示，行 χ2检验，以 P＜0．05为差异有统计学意义。χ2检验用于不同营养评价方法的一致性检验，χ2＜0．4 表示吻合程度较弱，0．4≤χ2＜0．7 表示吻合程度一般，以 χ2≥0．7表示吻合程度较强。Spearman相关分析(非参数检验)用于分析NRS2002及MNA-SF与传统营养指标评价结果的相关性，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结果与分析

一、营养不良情况检测结果

以 BMI为标准，营养正常 63．2%(79/125)，营养不足30．0%(38/125)，超重 4．8%(6/125)，肥胖1．6%(2/125)。以 Alb为标准，营养不良 19．2%(24/125)，营养正常 75．2%(94/125)。根据NRS2002的评分，如不考虑患者因手术带来的风险，125例患者中存在营养风险(NRS评分≥3分者)占32．8%(41/125)，依据NRS2002分值将患者分为无营养风险组A组和营养风险组a组。根据MNA-SF评分，存在营养风险59．2%(74/125)，依据MNA-SF分值将患者分为营养良好组B组和营养不良组b组。

二、NRS2002与MNA-SF一致性检验结论

MNA-SF法与NRS2002法一致性检验的 χ2=0．592，P ＜0．001，说明 MNA-SF 与 NRS2002 在老年结直肠癌患者营养不良的诊断方面吻合程度一般。

三、NRS2002及MNA-SF与传统营养相关指标的相关性结果

根据Spearman相关分析，NRS2002与BMI、CC、AC、Alb、Hb呈显著的负相关关系，MNA-SF 与 BMI、CC、AC、Alb、Hb呈显著的正相关关系(P ＜0．05，见表1)。

表1 NRS2002及MNA-SF与传统营养指标的相关性(n=125)

表2 不同NRS2002及MNA-SF分值时传统营养指标变化(¯x±s)

四、NRS2002和MNA-SF分值与营养指标变化比较结果

随着NRS2002评分值的变化，营养指标BMI、CC、AC、Alb、Hb的A组明显高于 a组，差异具有统计学意义(P＜0．05)，随着MNA-SF评分值的变化，营养指标BMI、CC、AC、Alb、Hb的 B 组明显高于 b组，其差异具有统计学意义(P＜0．05，见表2)。

讨 论

欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)营养筛选指南［6］建议所有患者在入院时接受营养评估，如果患者存在风险，即给与营养干预。因此，敏感、特异、易用的营养评估是临床开展规范化营养支持的依据［7］。老年结直肠癌患者的生理和病理特点决定了该人群更容易发生营养不良［8］，合理的营养评估及营养治疗能改善患者的营养状况，提高对手术的耐受能力，有助于患者综合生存质量的提高，亦减少了医疗资源的浪费。值得注意的是，任何单一的方法都不能完全反映出被评估者的整体营养状态，需要综合多方面的评估结果。老年结直肠癌患者的营养评估应综合病史、传统营养指标、营养评估工具，以评价营养状况，确定营养不良的类型和程度。

微型营养评估MNA开始于20世纪90年代初，由Vellas等创立和发展的一种营养评价方法。该法具有评分标准可靠、衡量尺度明确、操作简便、花费低廉和无需侵入性检查等优点，与传统的营养评价方法有良好的线性相关性，目前在国外已广泛用于老年人营养评价。2001年，Rubenstein等［4］在MNA的基础上，又提出了微型营养评价精法(MNA-SF)，MNA-SF是简化的MNA，是可靠的老年人营养状况评价方法，问卷量表中只需测量BMI，耗时缩短至2 min，因此更适用于临床。但需注意的是，MNA-SF敏感性低，可能会出现假阴性，所以当MNA-SF分值在11～12分附近时，不能急于得出营养正常的结论，应参考传统营养相关指标并动态评估［9］。

NRS2002是ESPEN于2002年提出并推广的营养筛查工具［10］，是国际上第一个循证医学支持的营养评估工具，具有较好的可信度和可操作性，较高的敏感度和较低的假阳性率，不仅考虑手术对患者营养风险的影响，同时也将患者年龄考虑在其中更为全面。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐NRS2002为住院患者营养不良风险评定的首选工具。NRS2002突出优点在于能预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断患者营养状态变化，便于及时反馈患者的营养状况，为临床营养干预提供依据。目前，NRS2002在欧洲已广泛应用，丹麦的研究［11］显示，93．5% 以上的患者可使用 NRS2002。本研究中32．8%(NRS2002)的患者存在营养风险，与传统营养指标的相关性一致，与文献报道基本一致。

本研究综合应用NRS2002、MNA-SF及传统营养相关指标，对新入院的老年结直肠癌患者进行营养评估。结果表明，两种方法与传统营养相关指标都有很好的相关性，说明两种方法在反映营养不良及预测营养风险上都具有积极的意义，但因其敏感度不同，故NRS2002与MNA-SF的诊断吻合度一般，提示NRS2002对营养风险的预见性可能更好。值得注意的是，MNA-SF和NRS2002都来源于欧洲，没有考虑种族及文化差异，未考虑亚洲人群的饮食习惯［12］，故需进一步本土化验证。本研究发现，BMI、AMC、CC、Alb和Hb在A组和a组间，B组和b组间有显著性差异，表明这几个传统营养相关指标可较敏感地反映出机体营养状况。此外，本研究中绝大多数患者血清的Alb值正常，只有24例偏低(＜35 g/L)，占总研究总人数的19．2%，而且结果中MNA-SF与BMI、CC、AMC的相关性较强，与Alb的相关性较弱，说明在诊断患者有营养不良的可能时，人体测量的指标可能更真实的反映患者早期营养状况。

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