超选择性眼动脉溶栓介入治疗视网膜中央动脉阻塞1例

许寅聪 王超英 刘迎庆 韩宝雁

患者男，52岁，因“左眼视力突然下降27小时”来我院就诊。入院时查体：视力右1.0，左0.02。右眼外观正常，屈光间质清晰，瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，眼底：视盘边界清晰，色正，C/D约0.3，动静脉细，A/V约1∶2，视网膜未见明显出血、渗出，黄斑中心反光可见。左眼睑无红肿，眼球无充血，角膜透明，KP（-），前房深浅正常，房闪（-），瞳孔圆，直径约5 mm，对光反射稍迟钝，眼底：视盘边界模糊，后极部视网膜水肿，动脉极细，静脉粗细不均，黄斑区呈樱桃红色，周边部视网膜未见明显水肿、出血、渗出。电视野：右眼未见异常，左眼呈管状视野。既往病史：高血压病5年，平素未规律监测血压及服药。入院诊断：左眼视网膜中央动脉阻塞，高血压病。考虑患者一般情况好，发病时间短，尚未超过72小时，凝血功能正常，颈动脉超声未提示颈动脉明显狭窄，安排其于入院4小时后急诊行超选择性左眼视网膜中央动脉溶栓治疗。治疗过程如下：患者平卧位，常规消毒，2%利多卡因5 ml局麻，穿刺右侧股动脉，置5F动脉鞘，以超滑导丝配合5F单弯导管，接Y阀超选择到左侧颈内动脉造影显示：左侧颈内动脉、颅内血管未见异常。引入微导管选择左侧眼动脉，造影显示：视网膜中央动脉未见显影，视网膜血管显影浅淡（图1），尿激酶25万单位经高压投药泵缓慢溶栓，重复造影显示（图2）：视网膜血管显影清楚，溶栓成功。撤管。安返病房后，予以全身使用扩血管药、肠溶阿司匹林、降低眼压、控制血压、高压氧疗。疗效：治疗 24 h、48 h、72 h、1 周、1 个月、3 个月后左眼视力均为0.2，术后1周时眼底：左眼视盘边界稍模糊，后极部视网膜水肿好转，动静脉走行正常，A/V约2∶3，黄斑区色素稍紊乱，樱桃红色退去，周边部视网膜未见明显水肿、出血、渗出。

讨论

视网膜中央动脉阻塞是一种高致盲率，预后效果较差的眼科急症，既往文献报道其发病率约为1/10 000～1/5 000〔1〕，但随老龄化社会来临，动脉硬化、高血压等发病率增高，发病有上升趋势。其常见的传统治疗方法包括：局部或全身使用扩张血管和活血化瘀药物、静脉用纤溶制剂、按摩眼球、降低眼压、降低血压、改善血粘度等，但临床发现其实际效果欠佳，且并未缩短病程〔2〕。

图1 溶栓前造影视网膜血管显影浅淡。网膜血管显影清楚

图2 溶栓后造影视

超选择性眼动脉溶栓是近年来新开展的一项使用介入治疗视网膜中央动脉阻塞的新方法，因其可将溶栓药物直接注入眼动脉局部及其分支，溶解血管内栓子，尽快的恢复视网膜中央动脉血流灌注，越来越受到临床医生的重视。本例患者一次性溶栓成功，成功24小时内即有视力恢复，但其最终视力仍较发病前有较大差距。我们认为这与治疗的时机有关，虽然人们对介入溶栓治疗的选择时间窗及用药量存在争议，但普遍认为溶栓越早则挽救的神经组织越多，其最终效果越好。有学者认为阻塞血管在发病2～3天后自体纤溶系统开始发挥作用，故介入治疗不应超过 48～72 h〔3〕，吴航〔4〕认为，介入治疗虽然及时有效的恢复了视网膜血供，缩短了FFA臂-视网膜显影及视网膜动-静脉充盈时间，但视网膜神经组织仍会出现不同程度的组织形态学及功能的损伤。关于尿激酶的使用剂量，Schumacher等〔5〕报道尿激酶的安全用量为 20～120万 U，而国内卢国华等〔6〕认为尿激酶的用量最好控制在50万U内，本次治疗计划采用首次给药20万U，后以每5万U为单位注入，每次注药后行造影检查，实际治疗中经过首次给药20万U和第一次追加5万U后造影提示溶栓成功，确保了最小剂量起效，有效降低了出血的风险。

总体来说，介入治疗视网膜中央动脉阻塞因其效果优于常规治疗方法越来越受到人们的重视，但其费用高、治疗时机要求高、县级及非综合性医院技术设备不足等因素制约了其推广。

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