两种方法诊断早期糖尿病视网膜病变临床观察

董照阳 赵孝贵姚帮桃 王 蓓蔡祥增 魏 伟

2江苏省中医院眼科中心

随着我国人民生活水平的提高，糖尿病患者也日渐增多，而糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，已成为主要致盲眼病。其发生及严重程度与糖尿病病程长短和血糖控制程度密切相关。目前我国糖尿病视网膜病变防治水平与发达国家尚有很大的差距，主要原因有：眼科工作者意识和重视程度不够；经济条件限制，医疗费用较昂贵；病人自身意识不够，大量无症状病人未被发现；已确诊糖尿病患者血糖控制差，视力损伤严重等。糖尿病视网膜病变患者早期无症状，很容易被患者和基层医生忽视；而一旦有症状，病情常比较严重，大部分已错过最佳治疗时机，最终导致不可逆盲。其防治关键在于早期发现、早期诊治、长期随访。故而我们想探索经济实用，能在基层医院开展诊断早期糖尿病视网膜病变的有效方法。我们近两年分别用直接检眼镜和50度数码眼底照相检查对比了糖尿病患者的眼底情况，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2011年4月至2013年3月来我科会诊及就诊的235例确诊为糖尿病的患者，其中男135例，女100例，年龄20～80岁，平均54.2岁，病程1周～25年。排除严重高血压、心脏病、肾功能衰竭、药物过敏者。按检查方法不同分为直接检眼镜组和眼底照相组。直接检眼镜采用苏州产YZ6E检眼镜，眼底照相机采用拓普康公司的50DX眼底照相机。

1.2 临床诊断标准

糖尿病视网膜病变按2002年国际临床分型标准进行分期。我们把无明显视网膜病变定义为0期；轻度非增生性糖尿病性视网膜病变定义为Ⅰ期；中度非增生性糖尿病性视网膜病变定义为Ⅱ期；重度非增生性糖尿病性视网膜病变定义为Ⅲ期；增生性糖尿病性视网膜病变定义为Ⅳ期。我们将Ⅰ～Ⅱ期定义为早期糖尿病视网膜病变；Ⅲ期定义为中期糖尿病视网膜病变；Ⅳ期定义为晚期糖尿病视网膜病变。

1.3 方法

1.3.1 所有糖尿病患者均详细询问病史，查视力、裂隙灯、眼压等，并详细记录结果。

1.3.2 对入选的患者给予复方托吡卡胺滴眼液1滴点双眼，隔10 min再滴1次，共点药2次，待瞳孔充分散大至6 mm以上，先行直接检眼镜检查眼底，并记录眼底病变分期，然后进行50度数码眼底照相检查，得到眼底后极部数码照片1张（包括视盘和黄斑），以上检查由同一医师完成。

1.3.3 后极部50度数码照相，由同一水平不同医师独立读片，记录病变分期。

1.4 统计学方法

若数据服从正态分布及方差齐性，计量资料选用t检验或F检验法；若数据的分布类型不明确，或不满足参数检验的前提条件，选用非参数检验法。所有统计计算用SPSS 13.0统计学软件进行。均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从表1可看出，除两组Ⅰ期结果比较P＜0.05，差异有统计学意义外；其他各组结果比较P＞0.05，差异均无统计学意义。

表1 直接检眼镜、50度眼底照相判断糖尿病视网膜病变分期的比较（眼/只，%）

3 讨论

糖尿病视网膜病变是视网膜微循环障碍引起视网膜慢性微血管损害的结果，它具有特异性的眼底病变，可导致双眼不可逆性盲。糖尿病视网膜病变是大多数发达国家工作阶段主要致盲原因，我国糖尿病患者也在逐年增加，所以，早期发现、早期诊治DR具有重要的临床意义。DR的发病率与糖尿病病程关系密切，糖尿病一旦确诊，相关医生应及时推荐患者接受DR及其他并发症的健康教育和检查。目前有观点认为眼科检查的时机：1型糖尿病患者发病5年内或者在青春期需要首次检查，以后每1～2年检查1次；2型糖尿病患者在确诊时就需要行眼科检查，以后每1～2年检查1次〔1〕；发现糖尿病性视网膜病变后，应 6～12 个月做 1 次眼科检查〔2〕，争取早发现、早治疗，以延缓或阻断病情的发展。然而由于我国的具体国情，患者眼底检查次数还远远不够。

2002年版DR国际诊断标准重视早期阶段的诊断，将视网膜损害明显、大血管异常、病理上发展严重的改变进行合并，将早期视网膜病变进行细化，有利于提高医师对早期诊断的重视，为及早治疗提供诊断依据。DR的及早诊断是预防视力下降的关键，国际上对其必要性已达成共识，但对于何种方法是快捷、高效、简便、价廉的筛查方法尚无统一的认识。我们通过观察发现，直接检眼镜和散瞳眼底照相检查诊断Ⅰ期糖尿病视网膜病变有统计学差异，而在0期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期以及早期、中期、晚期统计结果显示差异无统计学意义，提示眼底照相在诊断Ⅰ期糖尿病视网膜病变中不能代替直接检眼镜检查。

虽然Ⅰ期是诊断DR早期病变的关键，但基层医院往往不具备专科医师，而直接检眼镜检查非专科医师不易掌握，从而成为制约基层医院筛查糖尿病视网膜病变的主要原因。这种情况下，眼底照相可为基层医院筛查诊断早期糖尿病视网膜病变提供一种适用有效的检查手段。眼底照相方便快捷，重复性较好，图像直观，读片简单，价格便宜，易于被患者和非专科医师接受。该方法提供的眼底照片，可以使患者直接看到自己视网膜的变化，有助于引起他们的重视，提高患者对自己疾病的认知，加强了患者的健康教育〔3〕，有利于提高基层医院诊断早期糖尿病视网膜病变水平，为基层医院防盲工作提供较好的筛查工具。另外，数码图片具有可存储、可传输特点，方便随访、远程会诊，为患者定期复查、早期治疗、挽救视功能提供可能；为动态观察糖尿病视网膜病变病情变化及以后诊治提供有效评价依据。很显然，在基层医院全程跟踪对比糖尿病视网膜病变的病情发展，眼底照相技术具有明显优势。但由于本研究样本量较小，主要研究者是两名高年资主治医师，且研究对象是住院病人，故尚需以大样本、多途径、经验更丰富的多名医生观察后进一步评价。

[1]许军，耿燕，薛丽丽.糖尿病视网膜病变防治知识认知度的调查分析[J].青岛大学医学院学报，2009，45（5）：484.

[2]马岩，孙伟光.糖尿病视网膜病变的早期预防及治疗[J].中国实用医药，2009，4（19）：125.

[3]高华，夏英.免散瞳眼底照相仪在糖尿病视网膜病变检查中的临床意义[J].中国医药指南，2013，11（4）：241.