头穴透刺配合运动再学习对偏瘫者步行能力的影响

秦 宏，马 丹，罗 峰，东贵荣

(1.上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心，上海200438;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437)

脑卒中后由于脑组织的损伤、肌力的减退、早期的不良体位、未及时进行治疗及一些误用等因素造成患者的步行功能障碍，严重影响脑卒中患者生存质量，国外文献研究报道，脑卒中患者步行功能障碍发生率约为21%[1]，资料表明，发生摔倒的成人中以脑卒中偏瘫患者比例最高，在回归社区的脑卒中患者中跌倒发生比例为37.5% ～73%[2－3]。因此，在偏瘫患者的治疗中，恢复步行能力是主要的社区康复目标之一[4]，快速提高行走功能成为大多数患者首要的和最迫切的愿望，这也成为康复过程中的一个难题。对偏瘫步态的治疗很少只采用单纯的一种治疗方法，结合其他治疗方法可取得更显著的疗效。本研究旨在探讨将现代康复中运动再学习训练与针刺治疗相结合对脑卒中患者步行功能的影响，为其应用于临床提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2009年6月～2011年3月间殷行社区卫生服务中心脑卒中报病卡网络系统的患者。运用随机化数字表，把患者随机分为综合治疗组、康复组与针刺组，每组20例。3组在性别、年龄、病程、BMI指数、步长、步宽和治疗前异常步态的情况方面比较都没有显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准

①殷行社区常住居民;②符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准[5]，经CT或MRI确诊为初次发病的脑卒中患者，同时符合国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[6];③病程2 ～6 个月;④年龄为50 ～75 岁;⑤临床表现为以一侧肢体功能障碍(由脑梗死或脑出血引起)为主;⑥自愿签署知情同意书;⑦具有典型偏瘫步态模式(目测摆动相有足下垂、足内翻、直膝、髋关节外旋的划圈步态，站立相髋关节伸展、踝关节背屈不充分、骨盆过度水平侧移等);⑧同时符合步宽大于8 cm，步长小于50 cm，之前没有接受正规的步态训练者。

1.3 排除标准

①明显的意识障碍和严重认知障碍者，严重心肺功能不全者;②骨关节疾病者;③恶性肿瘤的患者;④其他神经系统方面疾病，特别是前庭和小脑功能障碍;⑤单侧忽略、严重本体感觉减退等并发症;⑥既往有痴呆、精神病史患者。

表1 3组患者治疗前一般情况比较

2 治疗方法

2.1 综合治疗组

在社区医院接受头穴透刺且留针下给予运动再学习训练。针刺方法如下:取病灶侧，在百会到太阳穴的连线上，连续接力式针刺4针。局部皮肤经75%乙醇常规消毒后，使用0.25 mm×40 mm天协牌一次性针灸针，首先垂直刺入皮下，达帽状腱膜下后，以15°角的针刺方向沿皮轻微、快速、不捻转刺入30 mm，平补平泻法快速捻转2 min，频率200转/min以上，留针30 min，间隔8 min行针1次，重复3次后，快速不捻转出针，开始留针的同时进行运动再学习训练(motor relearning programme，简称MRP)。每周一、三、五各治疗1次，持续治疗3个月。MRP具体操作包括:①站立期:a.训练站立期的伸髋动作:卧位抬起患侧臀部引起伸肌活动;立位髋正确对线，训练用健腿进行前后迈步。b.训练站立相膝控制:坐位下伸膝，治疗师从跟部向膝部施加压力，通过0°～15°屈伸膝练习股四头肌离心向心收缩和保持膝关节伸展的等长收缩，改善股四头肌对膝的控制;健腿在8 cm高的台阶迈上迈下。c.训练骨盆水平侧移:站立位，髋在踝前，重心从一脚移到另一脚，移动范围控制在2.5 cm左右，训练侧行。②摆动期:a.训练摆动初期屈膝:俯卧位下屈曲膝关节并小于90°，通过小范围的屈伸活动训练屈肌群的离心及向心收缩的控制，维持膝关节在不同角度保持一定时间，并不能屈髋;站立位，帮助微屈膝，训练离心向心收缩控制，不要屈膝太多以引起股直肌绷紧诱发屈髋;患腿向前迈步时，治疗师控制最初的屈膝，前迈时确保伸髋，后退时指导屈膝和足背屈。b.训练足跟着地时伸膝及足背屈。③行走训练:健患腿交替迈步，若患腿迈步困难，治疗师用自己的腿来指导患者，给予口令，让其有节奏行走。并观察分析患者的对线情况，找出问题，改善行走的姿势。④增加难度:让患者到有人群和物体移动的公共环境中进行训练。⑤为患者制定家庭训练计划:建议勿过度使用辅助器具来帮助步行，防止干扰平衡控制的正确反馈[7]。

2.2 康复组

在医院单纯进行MRP，治疗时间也为每周一、三、五各治疗1次，持续治疗3个月。

2.3 针刺组

由本院针灸科医生门诊或上门单纯针刺治疗，针刺操作同综合治疗组，留针时间亦为30 min，每周一、三、五各治疗1次，持续治疗3个月。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准

在治疗前和3个月后分别对患者下肢运动功能及步行速度、生活满意度进行评定。

3.1.1 下肢功能评定 采用Fugl－Meyer量表(Fugl－ Meyer Assessment，FMA)下肢运动评分进行评定[8]。一般认为Fugl－Meyer法信度、效度均很高，应用最广泛。

3.1.2 步行速度 采用“起立 －行走”计时测试[9]。“起立 －行走”计时测试(timed“up and go”test，TUGT)，步行速度与另外许多参数如步频、步幅、支撑相时间等高度相关，所以，许多研究者认为步行速度可以用作步行能力的综合指标，可用于脑卒中程度的判断和康复效果的评定，并已经证实了它的信度、效度和敏感性。步行测定的距离一般为10 m。

3.1.3 生活满意评价 采用美国心理学家Ed.Diener在1980年编制的《生活满意感量表》(Satisfaction With Life Scale，SWLS)。该量表再测信度大于 0.80，内容效度0.60，效标效度大于0.50。结果显示评价标准客观，疗效确切。

3.2 统计学分析

以Excel建立数据库，应用SPSS 15.0统计软件进行数据统计分析。首先对治疗前后计量资料进行正态性及方差齐性检验。若满足条件，3组治疗前后计量资料用均数±标准差表示，采用配对t检验分析。3组间采用单因素方差分析及组间两两比较。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 患者“起立－行走”计时测试比较 见表2。

表2 治疗前后3组“起立－行走”计时测试比较(±s，s)

表2 治疗前后3组“起立－行走”计时测试比较(±s，s)

t P综合治疗组组别 n 治疗前 治疗后20 54.40 ±6.60 33.58 ±5.86 17.77 ＜0.01康复组 20 50.65±5.43 38.75±6.12 8.50 ＜0.01针刺组 20 48.55 ±5.22 32.85 ±3.87 14.05 ＜0.01 F 3.51 24.39 ─ ─P＞0.05 ＜0.05─ ─

由表2可见，3组患者治疗后“起立－行走”计时测试与同组治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。3组治疗后“起立－行走”计时测试结果均数比较不全相同，经q检验两两比较，3组计时测试结果差异均有统计学意义，提示综合治疗组步行速度提高明显优于其他两组。

3.3.2 患者Fugl－Meyer下肢运动功能评分比较见表3。

表3 治疗前后3组Fugl－Meyer下肢运动功能评分比较(±s)

表3 治疗前后3组Fugl－Meyer下肢运动功能评分比较(±s)

t P综合治疗组组别 n 治疗前 治疗后20 17.75 ±2.73 26.95 ±2.63 －14.88 ＜0.01康复组 20 16.65±3.41 20.15±3.30 －8.60 ＜0.01针刺组 20 17.20±3.22 21.85±2.58 －14.24 ＜0.01 F 0.19 30.77 ─ ─P＞0.05 ＜0.05─ ─

由表3可见，3组患者治疗后Fugl－Meyer下肢运动功能评分与同组治疗前比较，均有提高且差异均有统计学意义(P＜0.01)。3组患者治疗后评分均数比较不全相同，经q检验两两比较，综合治疗组评分提高显著且与其他两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而康复组与针刺组间评分差异无统计学意义，提示综合治疗组下肢功能评分明显高于其他两组，而康复组与针刺组下肢功能评分提高相当。

3.3.3 患者生活满意度评分比较 见表4。

表4 治疗前后3组生活满意度评分比较(±s)

表4 治疗前后3组生活满意度评分比较(±s)

t P综合治疗组组别 n 治疗前 治疗后20 10.00 ±3.03 21.20 ±3.36 －15.70 ＜0.01康复组 20 13.45±3.76 17.35±4.02 －6.36 ＜0.01针刺组 20 11.30±3.81 16.10±4.76 －6.70 ＜0.01 F 2.02 9.14 ─ ─P＞0.05 ＜0.05─ ─

由表4可见，3组患者治疗后生活满意度评分与同组治疗前比较，均有显著提高，差异有统计学意义(P＜0.01)。3组患者治疗后评分比较均不全相同，经q检验两两比较，综合治疗组满意度评分与其他两组之间差异有统计学意义(P＜0.05)，而康复、针刺组之间评分差异无统计学意义，提示综合治疗组患者生活满意度评分显著高于其他两组，而康复、针刺组评分相当。

4 讨论

正常步态有身体平稳、步长适当与耗能最少的特点[10]。正常成人行走时，均有抬头、挺胸、双臂自然下垂于身体的两侧，双下肢均匀有节奏的周期性交替摆动[11]，重心对称的左右移动，关节屈伸及步态的时空参数有较好的对称性。各部分之间协调运动，任何一个环节的异常均可导致步态的变化[12]。致偏瘫患者步行障碍的因素有:①主动收缩肌肉达不到足够的强度;②肌肉活动的时间出现差错;③患者早期卧位或坐位时，体位不当，使患侧下肢伸肌痉挛模式加重;④患侧下肢伸肌痉挛模式占优势后，持续存在，就会造成屈膝肌群及胫前肌群废用性萎缩。患者迈步时为了屈膝、过度抬高患腿，屈膝的同时，造成了腓肠肌痉挛、足内翻等。偏瘫步态机制极其复杂，至今尚无定论。临床上常用的改善偏瘫步态的方法主要采用康复功能训练。运动再学习(MRP)技术作为一种运动疗法，近年来越来越受到我国康复界的重视。鉴于其以作业与功能为导向，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下，进行科学的运动学习方法对患者再教育以恢复其运动功能的一套完整的方法，十分适用于社区康复治疗。

随着头针的临床应用，头穴透刺治疗中风的有效率几乎达到100%，越来越受到医学界的重视。在众多头针疗法中，关于头穴刺激区的问题，意见不一。但均认为腧穴具有相对的特异性。东贵荣等[13]应用病灶侧百会－太阳穴区透刺治疗急性脑出血的疗效明显且证实其可能是治疗偏瘫的最佳刺激区。百会－太阳穴区具有一穴贯穿多穴、多经的特点。手足六阳经皆上行于头面，手少阴、足厥阴经直接循于头面部。头面部为脏腑经络之气汇聚之处，诸阳之会。而百会位于巅顶，为五经之会，有纵贯头足之功[14]。依据现代医学研究针刺头部腧穴治疗脑卒中偏瘫步态其机理可能为针刺产生生物电效应通过容积导体作用将刺激传至大脑皮层，对皮质具有刺激作用，从而可能改善脑部病变及其周围神经组织的兴奋性，使处于休克或休眠状态下的神经细胞觉醒，挽救坏死灶周围功能受损的缺血组织。

本研究表明MRP及头穴透刺治疗，都可以改善脑卒中患者的步态，提高步行能力，从而提高患者生活满意度。这和以往的研究结果一致[15]。综合治疗组与康复和针刺组间疗效进行比较，可见头穴透刺留针下的MRP训练较单纯的MRP训练及头穴透刺治疗对于改善脑卒中后偏瘫患者的下肢运动功能、日常生活活动能力效果更佳。本研究中头穴透刺且留针下的训练组的疗效优于两单纯组可能是因为针刺治疗属于被动治疗手段之一，而MRP则是一种被动加主动的学习过程，既能挖掘患者自身恢复潜能，同时，促进正常运动模式的建立，所以两种治疗方法的结合能使患者获得全面、行之有效的综合疗效[16]。机制可能为，在常态下中枢神经系统仅部分突触经常活动，处于活化状态，而其他部分突触呈休眠状态。中枢神经损伤后，处于休眠状态的部分突触会被激活而发挥代偿作用建立侧支循环。头穴透刺结合MRP可以促进潜伏通路及休眠突触的活化。患者留针下进行MRP时，各种神经冲动不断到达大脑皮层，皮层在头针刺激下对各种传入的神经冲动提高敏感性，从而发出相应的运动冲动，利于神经功能不断恢复和巩固，使临床疗效提高更显著。采用头穴透刺留针下的MRP训练改善脑卒中后患者偏瘫步态，是传统中医理论和现代康复理论相结合的体现，能使二者优势互补，提高治疗效率，并且患者易于接受并坚持治疗，值得在社区推广。偏瘫患者步行能力的恢复是一个综合全面的康复过程，能够使患者的生活质量得到很大的改善，遂成为社区脑卒中康复的主要目标之一。目前对于头针结合MRP训练治疗脑卒中后偏瘫步态的远期疗效尚有争议，还有待于进一步研究。

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