骶髂关节复位为主治疗腰椎间盘突出症合并骶髂关节错位79例

朱以蔚，龚国胜

(湖北省十堰市西苑医院，湖北十堰442004)

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退变或急慢性损伤后，髓核从损伤的纤维环处膨出或突出，刺激或压迫神经根、马尾神经，引起腰痛、下肢放射痛或膀胱、直肠功能障碍等症状。腰椎间盘突出症合并骶髂关节错位的病人约占30%，但目前许多医生在临床诊治过程中往往忽视对骶髂关节错位的检查、诊断与治疗。我科自2009年5月～2012年4月对腰椎间盘突出症合并骶髂关节错位的病人除进行常规的治疗外，另行骶髂关节复位治疗，取得了较好疗效，且复发率低，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

158例腰椎间盘突出症合并骶髂关节错位病人均为本院康复科的门诊和住院病人，按照治疗的先后顺序分组，单数为观察组，双数为对照组。其中观察组79例，男性35例，女性44例;年龄最小24岁，最大63岁，平均(43±21.71)岁;病程最短4天，病程最长7天;无明显诱因致病者41例，扭伤、跌倒等引起者38例。对照组79例，男42例，女37例;年龄最小23岁，最大56岁，平均(42±18.65)岁;病程最短2天，最长9天;无明显诱因致病者47例，扭伤、跌倒等引起者32例。两组病例均经腰椎间盘CT或MRI和骨盆平片检查，均有腰椎间盘突出合并骶髂关节错位:其中L3、L4椎间盘突出9例，L4、L5椎间盘突出43例，L5～S1椎间盘突出51例，L4～S1同时突出48例，L3～S1突出7例;骶髂关节前错位型:左侧34例，右侧37例;后错位型:左侧48例，右侧39例。两组患者年龄、性别等一般资料比较经统计学分析无差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]中腰椎间盘突出症的诊断标准评定。

1.2.1 临床表现 有腰部急性外伤或慢性劳损、受凉史，大部分患者在发病前常有慢性腰痛史，主要表现为腰骶痛伴臀部及下肢麻木疼痛，腰前屈、后伸、左右侧弯及旋转活动均有不同程度的受限，呈歪臀跛行且患侧臀沟下垂;耻骨联合处疼痛，有时向腹股沟、大腿内侧传导;卧位时翻身困难，病人常取侧卧位，患侧在上，翻身时疼痛加剧;病人常将体重支持在健侧下肢，患侧下肢呈松弛屈曲状;骶尾部痛、肛门紧感，肠道、泌尿系症状，如腹痛、尿频等。

1.2.2 体征[2]均有不同程度的脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，突出节段棘间和棘旁压痛、放射痛，患侧骶髂关节处压痛和叩击痛，两侧髂嵴和髂后上棘不等高，目测双下肢不等长，耻骨联合处压痛并出现台阶样改变，患侧下肢坐骨神经分布点压痛(+)，直腿抬高试验及加强(+)，“4”字试验(+)，骨盆挤压、分离试验(+)，屈颈、挺腹试验(+)，单髋后伸试验(+)，单腿跳跃试验(+)。

1.2.3 腰椎正侧位及骨盆X线片 腰椎正侧位片可见腰椎生理曲度变直、腰椎侧弯;病变部位椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。骨盆平片[3]可见骶髂关节密度增高或降低，关节下缘骨质增生，两侧关节间隙不等宽或重叠、毛糙，两侧髂嵴不等高，骨盆倾斜，内骨盆及两闭孔不对称，耻骨联合分离等。X线检查还可排除骶髂关节骨性病变，CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.2.4 骶髂关节错位分型[4]分为前错位型和后错位型。前错位型:右侧90%前错位，患侧骶髂关节部位可扪及一凹陷，凹陷处有压痛，髂后上棘上移，至后正中线距离增宽，髂嵴水平下降，耻骨联合下移，闭孔纵径高度缩短，下肢假性延长。后错位型:左侧90%后错位，患侧骶髂关节部位可扪及突出的阳性物，阳性物有明显压痛，髂后上棘下移，至后正中线距离变窄，髂嵴水平上升，耻骨联合上移，闭孔纵径高度增长，下肢假性缩短。

2 治疗方法

2.1 观察组

2.1.1 常规治疗 采用间歇式电动牵引，牵引重量为自身重量的50%，牵引时间为每次30 min;针灸取穴以腰部夹脊穴配合辨证取穴(下肢外侧前缘取足阳明胃经穴;下肢外侧中缘取足少阳胆经穴;下肢外侧后缘取足太阳膀胱经穴)，采用平补平泻手法，留针30 min;电疗以康本龙温热中低频电疗仪和超短波电疗仪治疗为主。每日1次，共治疗3周。

2.1.2 放松手法 常规治疗结束后行放松手法，即患者俯卧位，医生先以法、掌根按揉法施于腰骶部约5 min，用力要求柔和深透，使痉挛的腰肌得以放松。

2.1.3 骶髂关节复位 前错位型:①患肢屈膝屈髋压髋法[5]，即拉伸股后肌群，通过对坐骨结节的牵拉，促使髂骨旋后。患者仰卧，健侧下肢伸直，助手按压健侧下肢膝上部固定健肢，医生站立于患侧，一手握住患肢踝部或小腿近端，另一手扶按膝部，先屈曲患肢髋膝关节，内收外展5～6次(松解髋、膝部肌筋)，再往对侧季肋部过屈患肢髋膝关节，趁患者不备，用力往下弹压，此时可闻及关节复位响声或手下有关节复位感，手法毕。此法适用于体格健壮者。②牵引推按法:患者俯卧，两下肢自然伸直，一助手固定患者两腋下，另一助手往下牵引患肢，医生双手重叠置于患侧髂后上棘上缘，在持续牵引下，医生掌根用力往下顿压，手法毕。此法适用于体态纤细或年老体弱患者。后错位型:采取患肢过伸复位法，即拉伸股前肌群，通过对髂前上棘的牵拉，促使髂骨旋前。①俯卧单髋过伸肘压法:患者俯卧于床沿，医生站立于患侧，一肘(或前臂)托患肢膝上部，另一肘压在患侧骶髂关节，两手十指交叉，先缓缓旋转患肢5～7次(松解髋、臀部肌筋)，医生上提患肢，过伸患肢，另一肘同时用力往下弹压骶髂关节，此时可闻及关节复位响声或手下有关节复位感，手法毕。此法适用于体弱及肌肉欠发达患者。②俯卧单髋过伸足蹬法:患者俯卧，医生站立于床上，一足立于患者健侧，面向患者下身，另一足跟置于患侧骶髂关节内上缘处，双手提拉患肢(患侧骨盆距床板10～15 cm)，并保持这一高度，趁患者不备，医生足跟往外下方快速下蹬患侧骶髂关节(使腰椎由过伸位恢复到伸直位)。此时可闻及关节复位响声或手下有关节复位感，手法毕。此法适用于身体强壮、肌肉发达的患者。

2.1.4 调整手法 复位手法完毕，患者仰卧，健肢伸直，医者站于患侧，一手握患肢踝部，一手扶膝部，令患肢尽量屈髋屈膝，然后于髋外展位，在患者主动伸腿配合下，将患肢骤然牵抖伸直，如此重复3次。复位结束后，再用双手重新触诊两侧的骶髂关节是否对称，目测双下肢是否等长，若不对称和不等长可重复上述手法。每7日复位1次，共复位3次。复位后在腰骶部、臀部及患侧下肢施于滚法;按揉腰阳关、还跳穴、委中及阳陵泉等穴，约10 min，以舒筋活血、通络止痛。

2.2 对照组

对照组只采用牵引、针灸及中低频、超短波电疗常规治疗方法，具体方法同观察组。共治疗3周。

3 疗效观察

3.1 疗效评定标准

两组患者均治疗3周后进行疗效评价。根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]中腰椎间盘突出症的疗效标准评定。痊愈:腰痛及下肢放射痛症状消失，腰部活动正常，下肢肌力、皮肤感觉、腱反射恢复正常，直腿抬高试验和“4”字试验均为(－)，能恢复原工作;显效:症状、体征明显改善，腰部活动和行走功能改善;有效:症状体征减轻，能下床行走，对原生活工作有影响;无效:症状、体征无改善。

3.2 治疗结果

两组临床疗效比较见表1，两组愈显患者随访半年复发率比较见表2。

表1 两组临床疗效比较 例

从表1可见，两组疗程结束后愈显率分别为86.23%、71.34%，经 χ2检验，P ＜ 0.05，差异有显著意义，观察组临床疗效显著优于对照组。

表2 两组愈显患者半年后随访复发率比较

从表 2可见，两组复发率分别为 16.23%、42.18%，经 χ2检验，P ＜0.01，差异有极显著意义，观察组复发率显著低于对照组。

4 体会

腰椎间盘突出症的患者，由于腰椎的垂直受力线发生改变致腰椎失稳，继则出现腰椎侧弯，从而造成两侧骶髂关节受力不均。骶髂关节是由骶骨和髂骨的耳状关节面构成，为凹凸不平、互相嵌插的耳状关节面，关节囊紧张，并有许多坚强的韧带包裹，活动范围极小，是人体躯干向下肢传递重量与支撑的关节，在骶髂关节因力学结构发生改变的致病因素作用下，易造成其周围肌肉韧带损伤和超出生理活动范围，使耳状关节面产生微小移动(最微小者只有1～2 mm的错移)，使骨盆产生旋移。目前许多临床医生在腰椎间盘突出症的非手术治疗中，往往忽视了对骶髂关节的体格检查及诊断和治疗，从而影响了该病的治疗效果。我科自2009年以来，对腰椎间盘突出症的病人注重骶髂关节的检查和诊断，对合并有骶髂关节错位的患者行手法复位治疗，大大提高了腰椎间盘突出症的临床治愈率。该方法能针对性矫正骶髂关节错位，纠正腰椎间关节的失衡，有利于脊柱的力学重建，恢复脊柱与骨盆之间的力学平衡，缓解或消除由此导致的继发病损，配合牵引、针灸及中低频、超短波电疗，可以增大椎间隙，改善突出物与神经根的关系，促进局部血液循环，消炎止痛，加快软组织损伤的修复，体现了“肌骨并重”的思想，是一种安全有效的治疗手段，值得推广应用。

骶髂关节错位的流行病学特点是好发于已婚青壮年女性，且都有分娩史，这与女性妊娠、分娩时内分泌变化有关。中老年患者的男女比例接近，病程长短不一。

骶髂关节错位或损伤，除因力学结构改变引起腰痛和功能障碍外，关节的创伤性炎症也可刺激坐骨神经干和骨盆神经丛，引起坐骨神经痛和盆腔器官功能紊乱，临床常误诊为腰椎间盘突出症或泌尿生殖系统的疾病。因此，在诊治腰腿痛或盆腔器官功能紊乱患者时，重视骶髂关节的检查、诊断与治疗，往往可收到意想不到的效果。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社，1994:201－202

[2]谭冠先.疼痛诊疗学[M].北京:人民卫生出版社，2001:109

[3]严隽陶.推拿学[M].北京:中国中医药出版社，2003:146

[4]柳登顺，张剑赤.实用颈腰肢痛诊疗手册[M].2版.洛阳:河南科学技术出版社，2006:320－321

[5]钟士元.脊柱相关疾病治疗学[M].2版.广州:广东科技出版社，2003:155