踝肱指数对糖尿病足早期预防的临床价值

周惠娟，施耀方，邹建英

糖尿病足由于糖尿病病人血管病变导致肢端缺血和周围神经病变而失去感觉，并发感染的足病。糖尿病足病治疗困难，具有很强的致残性，严重者需要截肢，由此带来的病痛和经济损失难以估计［1］。因此糖尿病足早筛查及早预防显得尤为重要。近年来，踝肱指数（ankle brachial index，ABI）被广泛用来评估周围动脉疾病严重程度和下肢血管循环情况。本研究通过对住院糖尿病病人感觉缺失情况及ABI水平分析，探讨糖尿病足风险预测价值，为今后开展糖尿病足防治工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2011年2月—2012年3月在某三级甲等医院内分泌科病房住院的2型糖尿病病人430例，诊断均符合WHO关于2型糖尿病的诊断标准［2］，其中男180例，女250例，年龄（59.6±3.4）岁，60岁以上者211例；病程（9.6±2.6）年；独居者133例；吸烟年限为（9.2±2.7）年；体重指数（body mass index，BMI）为（23.1±3.4）kg/m2；发生糖尿病足溃疡96例（22.3%）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1.2.1.1 收集病人一般资料 包括年龄、性别、糖尿病病程、吸烟史、居住情况、合并症（冠心病、高血压、脑血管疾病）等。

1.2.1.2 ABI检测 采用北京迪美德尔科技有限公司生产的多普勒超声仪检测踝肱指数，病人取仰卧位，分别检测双下肢胫后动脉或足背动脉收缩压，双测前臂肱动脉收缩压（取高值），两者的比值即为ABI，取两侧ABI低者作为病人ABI值，正常值为0.9～1.3，＜0.9有下肢动脉病变，ABI＞1.3时，则取两侧高值，诊断有下肢动脉中层钙化，据糖尿病足风险等级评估：0.7＜ABI＜0.9，糖尿病足轻度风险；0.5＜ABI≤0.7中度风险；ABI≤0.5为高度风险；0.9～1.3正常；＞1.3血管钙化。

1.2.1.3 临床监测指标 记录BMI、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）。

1.2.1.4 足部评估 评估病人足部情况，并相应给予0分～2分：包括足部皮肤温度（降低为0分，正常为1分，升高为2分）；足背动脉搏动情况（减弱或不可及为0分，可及为1分）；有无足干裂、足皲裂及足破溃（无为0分，有为1分）。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分比表示；多样本均数比较采用F检验；多组样本率或构成比比较采用Kruskal－Wallis检验；多因素回归分析采用Logistic回归分析。

2 结果

2.1 不同ABI组间一般资料及临床指标比较（见表1、表2）

表1 3组病人一般资料间比较

表2 3组病人临床监测指标差异比较（±s）

表2 3组病人临床监测指标差异比较（±s）

组别 例数 BMI kg/m2收缩压mmHg舒张压mmHg TC mmol/L TG mmol/L HDL－C mmol/L LDL－C mmol/L HbA1c%1±1.6 1.1±0.5 3.6±1.0 9.8±3.7 0.9≤ABI≤1.3 324 23.0±3.5 132.6±2.1 81.5±3.4 4.5±1.1 2.1±1.8 1.0±0.7 2.4±1.1 8.6±4.4 ABI＞1.3 33 22.9±3.3 139.1±3.8 86.2±3.2 4.7±1.3 2.2±0.9 1.2±0.6 3.2±1.0 9.0±3.2 F值 1.290 1.520 2.486 1.887 1.180 1.070 2.216 4.ABI＜0.9 73 23.4±2.3 133.2±2.5 89.7±2.7 4.9±1.4 2.242 P 0.203 0.129 0.014 0.085 0.238 0.285 0.025 0.000

2.2 糖尿病足风险等级与病人足部病变的关系分析（见表3）

表3 不同糖尿病足患病风险与足部病变情况的关系 例（%）

2.3 影响 ABI值升高（＞1.3）及ABI值降低（＜0.9）相关因素 分别以ABI＞1.3及ABI＜0.9为应变量，以糖尿病病人一般资料及HbA1c、LDL－C、HDL－C等临床监测指标及足部病变情况为自变量，进行Logistic逐步回归分析，结果显示，影响ABI降低因素依次为病程、吸烟史、LDL－C、足干燥，共解释21.8%；影响 ABI升高（ABI＞1.3）因素依次为吸烟史、足皲裂、冠 心病、LDL－C、足背动脉搏动减弱，共解释26.4%。详见表4。

表4 影响ABI指数相关因素分析

3 讨论

据报道，糖尿病足的发生与神经病变、血管病变、代谢紊乱、感染等密切相关［3］。研究表明，糖尿病足与血糖控制情况密切相关，主要是由于血糖长期控制不佳导致糖尿病性外周动脉粥样硬化，血管内皮细胞受损，加速动脉粥样硬化［4，5］。糖尿病足的预防开始于糖尿病确诊时，由于糖尿病足病人一半以上没有明显症状，所以应定期检查，且应始终坚持。如有危险因素存在，至少每半年检查1次，如有并发症，则应每季度检查1次，并积极治疗并发症。

常用检查方法有感觉阈值测定、ABI、彩色多普勒检查等。ABI检查是目前世界上诊断血管阻塞性糖尿病足病最方便的方法［6］。ABI的降低体现了来自下肢动脉的血供减少，从而可以如同血管Doppler超声及血管造影来提示下肢外周动脉疾病。一般来说，ABI指数越低，说明动脉血供越差。近年，人们发现ABI降低不仅是心、脑血管事件发生的独立危险因素，还是心脑血管疾病病人总死亡率和心血管病死亡率的强效预测因子。ABI不仅可用于诊断外周动脉疾病，还可用于对动脉粥样硬化性疾病进行危险分层，同时亦可提示足部溃疡能否愈合或是否须早期介入治疗，在临床中有重要应用价值。正常人休息时踝肱指数的范围为0.9～1.3，低于0.8预示着中度疾病，低于0.5预示着重度疾病。间歇性跛行的病人踝肱指数多在0.35～0.90之间，而静息痛的病人踝肱指数常低于0.4，一般认为这样的病人若不积极治疗将可能面临截肢的危险。当踝肱指数大于1.3，则提示血管壁钙化以及血管失去收缩功能，导致假性的压力升高，这种升高并不能带来有效血流灌注。

本研究发现和ABI密切相关的是病程、吸烟史、LDL－C水平、冠心病史等。表明对于病程较长、有吸烟且合并心血管硬化相关疾病的糖尿病病人，其下肢血管发生病变的几率更高。这与对日本3 906例门诊糖尿病人经ABI筛查出的血管病变及相关因素分析结果相类似［7］。LDL－C是引起动脉粥样硬化及大血管病变的影响因子［8］，糖尿病足病的发生本质是下肢血管神经病变。本研究也证实了LDL－C和糖尿病足的发生密切相关，而ABI与HbA1c没有明显相关性。可能HbA1C反映的是血糖的平均水平，而不是血糖的波动情况。文献表明，波动性的高血糖比恒定的高血糖更易引起糖尿病并发症［9］。

糖尿病足是慢性进展性过程，足皮肤温度减退、足背动脉搏动减弱、足干燥、足皲裂既是糖尿病足溃疡的前期表现，也是促使疾病进一步进展的危险因素，本研究经多因素Logistic逐步回归分析结果显示，足干燥、足皲裂、足背动脉搏动减弱均为糖尿病足患病风险的高分值预测因素，这进一步证实了在发展为足溃疡不可逆的病变损失之前，应早期关注病人足部生理性或病理损伤，并加强糖尿病足部日常护理，对避免足病发生、发展，提高病人生活质量有着重要意义。实践证明，通过有效的足部专科护理干预，糖尿病病人能够掌握并运用足病的防护知识，达到预防足病的目的，有效降低糖尿病足的发生率和致残率。

［1］张喜英，王涤非.2型糖尿病患者糖尿病足危险因素研究［J］.中国全科医学，2011，14（15）：1629－1632.

［2］Grimaldi A，Heurtier A.Diagnostic criteria for type 2diabetes［J］.Rev Prat，1999，49（1）：16－21.

［3］陈菊英，孙兰英，张良芬.老年糖尿病足的特点及处理［J］.西南军医，2010，12（4）：697－698.

［4］邓武权，余琼武，陈兵，等.老年糖尿病足截肢相关因素分析［J］.实用老年医学，2009，23（3）：183－186.

［5］何军华，吴慧璐，李慧.2型糖尿病患者血糖波动对血管并发症的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（6）：758－761.

［6］鲁萍.糖尿病足的预防及护理进展［J］.护理研究，2004，18（5A）：769－771.

［7］Belch JJ，Topo EJ，Agnelli G，etal.Critical issues in peripheral arterial disease detection and management：A call to action［J］.Arch Intern Med，2003，163（8）：884－892.

［8］Maeda Y，Lnoguchi T，Tsubouchi H，etal.High prevalence of peripheral arterial disease diagnosed by low ankle－brachial index in Japanese patients with diabetes：The Kyushu Prevention study for atherosclerosis［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，82：378－382.

［9］刘海红，李海珍.颈动脉粥样硬化病人外周血LDL－C水平、WBC计数变化及其相关性分析［J］.山东医药，2010，50（26）：81－82.